WHO要求在全球范围内推广使用结核病的标准短程化疗

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WHO要求在全球范围内推广使用结核病的标准短程化疗

作者：梅英文章来源：中国医药报点击数：更新时间：2005-11-12

　　WHO要求在全球范围内推广使用标准短程化疗方案，但不同的结核病，其标准短程化疗方案不尽相同。现就各类型结核的化疗做一简介。

　　肺结核的化疗肺结核无论痰菌如何，首选由异烟肼（INH，H）、利福平（REP，R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E）或链霉素（SM，S）组成的标准短程化疗方案，即为6个月疗程，前两个月为强化期治疗，后4个月为巩固期治疗［2HRZ（E／S）／4HR］。

　　强化阶段是否应用EMB或SM要根据不同情况而定。对INH耐药危险性非常低的病人，如以前确未使用过抗结核药物，居住在INH初始耐药率低于4％地区的人，非耐药结核病高发地区的移民（主要指非洲国家），以及确实未接触过耐药菌株感染的病人，可以不用SM或EMB。对INH或其它药物耐药危险性高的病人，如HIV阳性或可疑阳性病人、复治病人、结核病高发区的移民和难民以及接触过耐药菌株感染的病人，强化阶段应联合应用4～5种药物，可以防止产生多药耐药。在巩固治疗阶段联合应用INH和RFP可以防止结核病复发和耐药结核病的发生。为了减少监督管理的困难，巩固治疗阶段可改为1周两次或3次间歇给药。

　　失败病例的化疗病人经6个月的正规治疗痰菌持续阳性即意味着此方案治疗失败。未获得药敏结果前，可继续用原治疗方案，也可改变治疗方案，新的治疗方案至少包括3种既往未用过的药物。已知药敏结果后应根据药敏调整用药，方案中至少包含3种敏感药物，治疗时间应适当延长，一般为8～9个月，强化治疗需要3个月，并进行全程督导治疗。

　　复发病例的化疗复发病例对药物治疗的反应尚好，如初治时联合用药正规治疗有效的病例，复发后往往仍为敏感菌感染，对以前用过的药物仍敏感，一般来说仍可用原来的治疗方案。但这些病人要送检结核菌培养和药物敏感试验，一旦发现耐药菌株，要根据药敏调整化疗方案。调整后方案强化期治疗应包括4～5种药物，巩固期治疗应包括2～3种药物，疗程延长至8个月，应纳入全程监督管理。

　　耐药结核的化疗结核杆菌的耐药分为原发耐药和继发耐药。原发耐药发生在以往未用过抗结核药物的病人。其危险人群有：接触耐药菌感染病例的人；来自于耐药结核高发地区的病人和来自INH原始耐药率超过4％地区的人。继发耐药主要发生在过去曾用过抗结核药物的病人，主要是由于药物联合不当、剂量不足、用药无规律、中断治疗和过早停药等原因引起的。一旦产生继发耐药结核，这些细菌在社会上广泛传播，又造成了原发耐药结核的发生。发生耐药的结果必然是近期治疗的失败或远期的复发，初治病人原始耐药不常见，一般低于2％，主要是对INH和（或）SM耐药，对RFP、PZA和EMB耐药者很少见。用药前最好做结核菌培养和药敏试验，以便根据药敏结果调整治疗方案，要保证至少2～3个药物敏感。单一对INH耐药的病人使用4种一线药物6个月短程化疗仍有效，单一对RFP耐药的病人，用INH、SM、EMB和PZA组成的9个月化疗方案，疗效满意，复发率低。单一耐药治疗效果较好，而对于多药耐药（至少对INH和RFP耐药）结核治疗效果较差，对多药耐药结核的化疗方案至今缺少足够的临床资料。对于INH和RFP耐药的细菌，往往对其它一线抗结核药也耐药。当怀疑有耐多药时，选择化疗方案前一定送结核菌培养和药敏试验，根据药敏选择用药，强化期应选择至少3～4种敏感药物，直到痰菌转阴；巩固期至少用3种药物，总疗程24个月。

　　合并AIDS结核的化疗对于HIV阳性的结核病人，可采用短程化疗方案，与长程标准化疗相比病死率更低，其原因可能是短程化疗方案较长程化疗更为有效。此外，RFP除了具有抗结核活性外，还具有广谱抗菌作用；这样可减少在结核治疗期间由于HIV相关病原体感染而引起的死亡，但治疗时间应适当延长。

　　有人对结核病合并AIDS患者进行了6个月化疗方案（ZHRZE／4H2R2）（括号内右下角数字表示每周用药次数）和12个月化疗方案（2HRZE／10H2R2）的对比治疗研究，结果6个月组的复发率为9％，明显高于12个月组的1.9％。有人观察到，结核病合并AIDS的病例中，化疗时间短于9个月者，复发率高达24％；而疗程达到或超过9个月者，复发率仅为3.4％。最近，国外研究结果表明，在结核病合并AIDS患者中抗结核化疗时间的长短与结核的复发之间可能存在一定关系，6个月方案（2HRZE／4H2R2）的复发率为3.9％，9个月方案（2HRZE／7H2R2）仅为2％。因此，对结核病合并AIDS患者推荐使用（HRZE／HR）的方案化疗，疗程延长到9～12个月，强化阶段每日给药，巩固阶段可每日给药或每周两次给药。

本文关键字：短程化疗,DOTS,结核病控制

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