结核性脑膜炎（结脑），是肺外结核中的重症结核病，常是全身血行播散型结核的脑部表现。结脑的发病率通常与结核感染率成正比，我国结脑的发病率有所下降，在结脑中，儿童结脑的发病率最高。近年来成人尤其是老年结脑的发病率有增加趋势，可能与结核感染与发病年龄向老年推移有关。在我国尤其是以开展消灭传染原为主要目标与卡介苗接种覆盖率低的农村及边远地区，结脑仍然是常见的中枢神经系统感染性疾病。国内外大量对照研究的结果均说明：卡介苗接种对预防粟粒型结核与结脑有突出的作用，故有人提出结脑发病率在1／1000万以下时，可作为停止接种卡介苗的指标之一，我国推广卡介苗接种尚需较长时间，才能到这一指标。

第一节 结核性脑膜炎的早期诊断

一、结脑早期诊断的研究进展

1959年北京召开的结脑座谈会提出，发病一周内确诊的为早期。因为诊断早、治疗早、治愈率高、死亡率低、后遗症少。据邵氏报告早期（一周内）诊断者仅10％，延误诊断十分严重。由于结脑的延误诊断与误诊十分严重，近20余年来许多学者对结脑的早期正确诊断进行了大量的实验研究并经临床应用观察，有不少检测手段可以达到早期诊断的目的。

1、起病

结脑多数起病缓慢，急性发病者成人仅占14％，儿童占50％。突出的全身症状是发热，全身血行结核并发结脑90％的患者起病急，常有高热，表现为稽留热或驰张热。单纯结脑多起病缓慢，有低热。尚有3－5％的儿童和10％的成人结脑没有发热，以中枢神经系统症状为首发症状，也不能排除结脑的诊断。

2、结核接触史、BCG接种史、脑外结核病史

婴幼儿结脑常有菌阳肺结核的家庭成员接触史。仅19.1％的患儿有BCG接种史，并发肺结核者占46％。上述资料均为结脑早期诊断的有力佐】证，出现中枢神经系统症状者，若有这些病史，应首先疑及结脑的诊断。

3、用药史

既往用过抗结核药物，可能曾患结核病。因风湿或类风湿、哮喘、肾炎等疾病长期应用激素治疗，也易诱发类固醇结核病，其中大部分是全身血行结核，而结脑是全身结核的脑部表现。

4、结脑的自然演变过程出现典型的三期临床表现

典型结脑的进展分为三期，但经过不合理治疗的结脑或耐药结脑在病程中常不出现典型的三期临床表现。

①前驱期（早期）：约1－2周，发病缓慢，症状轻，不典型，低热，头痛轻，呕吐，畏光，精神萎靡，烦躁不安，小儿哭闹，有10－15％的儿童以惊厥为早期症状，睡眠不安。在前驱期腰穿，CSF可能有结核的特征性变化，可达早期诊断为目的，因病理改变在症状出现前，待典型症状出现时，已非早期诊断。故凡是发热伴有神经精神症状者，都应做腰穿。

②兴奋期（中期）：此期表现为典型的脑膜刺激征和高颅压症候群。头痛为最常见，是最痛苦的症状。炎症刺激性头痛的特点为逐渐加重，部位广泛，颅内压增高引起的头痛特点为周期性、搏动性、炸裂性头痛，夜间及凌晨加重。呕吐为结脑第二个常见症状。特点是喷射性、无恶心、与进食无关。颈强直占21％，与克氏征同时存在占60％。视神经乳头水肿。头痛、呕吐、视神经乳头水肿常被称为高颅压“三主征”。

Brudzinski、Lasegue、Kerning征可阳性。头痛、呕吐、颈强、布氏征、勒氏征、克氏征4征组成了脑膜刺激征。

③昏迷期（晚期）：前驱症状体征加重。结脑有34.9％出现不同程度的意识障碍，为表情淡漠，嗜睡，谵妄或躁动，最后病人进入昏迷，部分患者经治疗后清醒，部分患者昏迷逐渐加深而死亡。昏迷原因与大脑皮质特别是优势半球广泛破坏、高颅压、严重脑水肿、大脑缺血缺氧与网状结构损害有关。

5、颅神经麻痹

最多受侵犯的是外展神经，其次是动眼神经、视神经和面神经，结脑最严重的病变与颅底有关。

6、肢体瘫痪

病变侵犯脑实质，脑干，脊髓或脊髓腔梗阻时，出现相应肢体瘫痪。脑实质受损表现为对侧瘫，脑干受损表现为对侧肢体瘫痪，同侧颅神经麻痹；脊髓受损表现为截瘫与大小便障碍；网状结构受损出现去脑僵直，表现为四肢伸直强直，合并结核瘤尤其是幕上结核瘤，85％发生癫痫。

7、脑疝

脑疝是结脑的严重合并症。也是结脑死亡的主要原因。高颅压引起脑疝、疝入的脑组织发生血循环与脑脊液循环障碍、继发脑水肿和脑积水。脑疝有加重了高颅压，形成了恶性循环，最后导致死亡。早期诊断，争取抢救机会，对抢救病人十分重要。

8、影象学诊断

①X线检查：对可疑结脑患者，应常规摄胸片，发现血行结核，纵隔淋巴结核，往往是诊断结脑的有力佐证，若关节或脊柱有症状或体征，也可拍片检查，发现骨质改变，也有助于结脑的诊断。

②头颅CT检查：CT检查结脑均未发现有特异性表现，对诊断早、中、晚期结脑部无特殊价值，但CT检查能确定病变部位、范围、程度及合并症，有助于区分结脑的病型、病期、指导选择治疗方法及估计预后具有重要价值。

[1] [2] [3] [4] 下一页  

本文关键字：结核性脑膜炎,诊断,治疗,溶菌酶,脑脊液