继《中国结核病分类法》和《非结核分支杆菌病诊断与处理指南》问世后,最近中华医学会结核病学分会又制定了《肺结核病诊断和治疗指南》[1] 。
    本诊疗指南具有以下几个特点: (1) 在诊断上具有很强的实践性、先进性、科学性,诊疗指南中既明确了肺结核的常见临床表现,又强调了某些特殊人群中不典型肺结核的诊断,并且明确了痰菌阴性肺结核的诊断标准,辅助检查中肯定了胸部CT检查对于肺结核的诊断价值。(2) 治疗方案中除常规介绍初治和复治措施外,着重介绍了耐多药肺结核的治疗以及肺结核常见并发症的处理。(3) 强调不住院条件下肺结核管理治疗和推行直接面视下的短程治疗方案。但是初步学习过后发现本指南中尚有一些不足之处或值得商榷之处,现提出来愿与大家讨论。
    1、大家都承认痰液聚合酶链反应(PCR) + 探针检测确实可以获得比涂片镜检更高的阳性率,而且省时快捷,因而本指南中将其列为肺结核病原学诊断重要参考指标,但是许多研究结果和临床实践显示痰液PCR 法特异性仍旧不够理想,容易出现假阳性和假阴性,而指南中对此强调不够,只是笼统含糊地说“尚有一些技术问题需进一步解决”,态度不够鲜明,说明不够具体。
    2、对于肺结核可以有许多分类方法,如以发病过程和表现可分为原发和继发性肺结核,又如以痰菌检查结果可分为菌阴、菌阳结核;但是临床上常常遇到一些患者,尽管痰菌阴性但肺结核病变仍处于活动期,需要治疗。这就是说临床上决定肺结核患者是否需要治疗除了考虑痰菌结果外,还应考虑患者是否处于活动期,因此指南中应当包括这方面的内容,即明确到底哪些肺结核患者需要药物治疗。
    3、长期以来血清抗结核抗体检查广泛用于肺结核的诊断并作为病情进展与疗效判断的一项指标,包括OT 和现在推荐的PPD 试验。本指南对于血清抗结核抗体检测意义缺乏一个明确的态度,即承认血清学诊断可作为结核病的快速辅助诊断方法,但是又说“特异性欠强,敏感性较低”,使人不得要领,不知今后临床上还要不要继续开展此项检查,如果仍需要此项检查,如何正确评价其检查结果?
    4、本指南中结核病分类仍旧采取1999 年分类标准,其中尚有两处需要推敲:第一,继发性肺结核中为什么没有将结核球包括在内;第二,支气管内膜结核到底应放到哪一类中?
    5、既然是一个诊断治疗常规,就应有一个疗效判断标准,以便大家评价药物治疗效果。
    6、DOTS(directly observed treatment , short-course) 到底译为什么更准确,指南中译为“直接面视下督导化疗”[1] ,而张培元教授[2]在《为什么制定肺结核和非结核分支杆菌病诊治指南》中译为“直接督导下的短程化疗”,两者不统一,而且似乎都不够确切,如果按照原文准确地直译似乎为“直接面视下的短程治疗”或“直接督导下的短程治疗”。不知妥否,谨书几点管见,不妥之处望大家指正。

中华结核和呼吸杂志2001 年9 月第24 卷第9 期
北京大学人民医院呼吸科
何权瀛

参考文献
1 中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志,2001 ,24 :70274.
2 张培元. 为什么制定肺结核和非结核分支杆菌病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志,2001 ,24 :69.

本文关键字：肺结核,结核防治,DOTS,结核病分类,何权瀛