结核病防控：应发挥综合医院作用

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结核病防控：应发挥综合医院作用

作者：何权瀛文章来源：《中国医学论坛报》点击数：更新时间：2005-10-3 0:27:19

     ４．发现率低第４次流行病调查显示，活动性肺结核病人中已治疗者只占３２．８％，新发现的占６７．２％。２００２年我国现代结核病控制策略（ＤＯＴＳ）下的病人发现率只有２８％。因而有效提高病例发现率已经成为影响结核病整体控制效果的关键环节。

     ５．耐药病人多全国的三次流调结果显示，结核病治疗后发生的继发性耐药率为４１．１％，而原始耐药率亦高达２８．１％，尤其令人担忧的是，目前已出现不少病人对多种抗痨药物耐药（耐多药）。据第四次流行病学调查结果估算，目前全国既有耐药的涂阳肺结核病人４２万，其中复治病人２４．５万。

     ６．高危发病人群增多随着改革开放和市场经济的发展，大量农村人口流入城市，流动人口的经济、生活、工作条件较常住人口差的多，而且缺乏必要的医疗保障，更易感染结核菌，此外，近年来艾滋病感染和发病人数增多，人体免疫系统遭受空前打击，使得结核病问题雪上加霜。

    综合医院内“因症就诊”是发现肺结核的主要方式

     肺结核病是一种呼吸道传染病，因此，肺结核病的治疗和管理必须由结核病防治专业机构（结核病医院和结核病防治所）统一管理。然而大量事实表明、目前在我国出现呼吸道症状的肺结核病人总是首先到各级综合医院就诊，由综合医院确诊后再转往结核病防治专业机构，即目前在我国综合医院内“因症就诊”是发现肺结核的主要方式，是实现肺结核规范治疗和管理的一个十分重要的中间环节。我国第四次流行病调查结果显示，在痰涂片结核菌阳性患者中通过“因症就诊”发现的占９４．６％。有症状的病人中首次到各级各类综合医院等非结防机构发现确诊的高达９１．２％，而到结核病防治专业机构的只占４％，所以各级综合医院处于肺结核防治工作的第一线。实际上目前我国肺结核病的发现管理模式是：大量患者出现某些呼吸道症状后，通常先是到各级综合医院就诊，经过必要的检查确诊后，再转往结核病防治专业机构，在那里病人得到必要的规范治疗。因此，这就要求各级综合医院的医师熟悉肺结核的临床表现，掌握确诊手段，能把那些混杂在人群中的肺结核患者，尤其是早期、排菌的病人确诊出来，然后及时转诊给结核病防治机构，这是提高肺结核病防治水平的基础和关键。

    我国肺结核病疫情控制不理想的主要原因

     长期以来我国肺结核病疫情控制不理想（具体情况见附表），究其主要原因有两个方面：一是综合医院内许多肺结核患者，尤其是涂阳患者，由于各种原因（包括患者及医师两个方面）不能及时得到确诊；二是即使确诊了由于种种原因未能及时转诊，归口管理不落实，因而病人得不到及时、正规的全程化疗管理。即综合医院与结防专业机构之间缺乏良好的协调。１９９０年第三次全国流调结果显示，已经发现的肺结核病人也只占估算肺结核病人的４０％。那些没有被发现的涂阳患者作为结核病的传染源严重威胁周围人群的身体健康。这两点恰恰是我国肺结核疫情控制不理想的根本原因。１９９０年第三次流调结果显示，已发现的１０９３例菌阳肺结核患者中，无任何化疗管理的高达８２．３％，仅１７．７％的患者达到化疗管理。６６１例已经治疗的病人中只有２０．７％属于正规治疗，７９．３％的病人未得到正规治疗。２０００年第四次流行病调查显示，接受治疗的结核病人中规律治疗率也仅２７．３％，这样势必造成大批难治病例，使许多肺结核患者由可治变为不可治，由急性转为慢性，最后发展为慢性纤维空间型肺结核、肺心病，从而丧失治愈良机，病人丧失劳动力严重者甚至死亡。其原因是由于目前我国肺结核病防治、管理中一个薄弱环节是肺结核患者转诊工作不够得力。长期以来，综合医院内确诊为肺结核后转往结核病防治专业单位的仅占很小比例。有调查结果显示，综合医院住院诊治的肺结核病患者中出院后转往结核病防治所接受登记管理的只占１６．９％，而８０％以上出院的肺结核患者因未办理转诊手续而导致漏登、失访，无法做到有效的治疗和管理。１９９０年流调结果显示，非结防治机构中已被确诊的肺结核患者登记率仅１８．８％，８３％的肺结核患者是在一般综合医院内治疗，其中能够做到正规治疗的仅有１３．４％，８６．６％患者得不到正规治疗，从而演变为复治、难治病例。第四次全国流调结果显示，目前综合医院肺结核病人转诊率仅１３．２％，接受正规治疗率仅２１．０８％。涂阳肺结核复治率多达８５．５％。尽管流行病学结果已经暴露出上述问题，但是由于结防机构与综合医院分属不同单位，两者缺乏有效的协调和统一，因而这一问题一直没有得到有效的解决。

    我国面临的结核病防治任务艰巨

     目前我国属于全球２２个结核病高负担国家之一，拥有的结核病人数在世界上排名第二位，仅次于印度。中国结核病防治进展如何将直接影响到全球结核病控制战略的实施和效果，因而我国这项工作已经受到国际社会广泛关注。２００２年我国卫生部、国家计委、财政部已共同起草了今后１０年我国结核病预防与控制规划，其总目标：到２００５年实现结核病控制策略的人口覆盖率应达到９０％，治疗２００万具有传染性肺结核病人，到２０１０年实现结核病控制策略的人口覆盖率应达到９５％，治疗具有传染性肺结核病人数累计达到４００万。最近卫生部确定２００４年为我国结核病控制加速行动年。根据中国疾病预防控制中心（ＣＤＣ）目前制定下发的计划，今年全国以县为单位，ＤＯＴＳ覆盖率平均要达到９５％，２２个省、自治区、直辖市ＤＯＴＳ覆盖率为１００％。据悉２００５年全球结核病控制目标是ＤＯＴＳ覆盖率为１００％，涂阳病人发现率和治愈率分别要达到７０％和８５％。而目前我国的现状与此目标相距甚远，即使２００３年我国结核病病例发现率仍不到３０％，说明病人低发现率是制约我国有效实施结核病防治规划的一个主要因素。而目前全国各地结核病防治机构接诊的结核病患者只占结核病病人总数的２０％，４０％～５０％的结核病病人分散在综合医院内，很多病人仍旧得不到规范治疗，从而成为久治不愈或耐药病例。这说明到目前为止国内尚未形成一个多部门合作、全社会参与的结核病防治局面。因此我们所面临的结核病防治任务十分艰巨，这就要求我们充分认识控制结核病的重要性和紧迫性，对人民健康负责，对历史和未来负责。

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