| 作者：何宝明，… 文章来源：中国医学影像技术 点击数： 更新时间：2005-10-15 0:39:31 |
[摘要]
目的：分析460例各型肺结核的螺旋CT影像特点，总结其在鉴别诊断中的应用价值。
方法：460例均行螺旋CT扫描，扫描层厚10，高分辨率螺旋CT扫描层厚1～2，部分病例进行了增强扫描。
结果：原发性肺结核12例，粟粒性肺结核22例，继发性肺结核纤维增殖性102例，浸润性116例，空洞性98例，结核球25例，支气管内膜结核16例，结核性胸膜炎胸腔积液69例。
结论：螺旋扫描对显示肺内小结节病变、粟粒性病变、小空洞性病变、支气管扩张、支气管内膜结核等病变具有较高的敏感性。对肺结核的分型及判断肺结核的活动性有良好的帮助。
[关键词]
肺结核；螺旋CT
本文总结分析我院460例肺结核病例，找出各种类型肺结核的螺旋CT影像学特点，为临床早期正确的诊断与治疗提供影像学依据。
1 材料与方法
我院1996年3月至2001年2月肺结核患者460例，男228例，女232例。年龄12～76岁，460例中，原发性肺结核12例、血行播散性肺结核22例、继发性肺结核（浸润性116例，增殖、纤维化性102例，结核球25例，空洞性98例）、支气管内膜结核16例、结核性胸膜炎69例。
使用西门子公司SOMATOMPLUS 4螺旋CT扫描机，扫描层厚10mm，螺距1.5，重建间隔8mm，部分病人行薄层扫描，层厚1～2mm，螺距1～1.5，使用高分辨率骨算法重建，对结核球进行了三维重建显示。
2 结果
2.1 原发性肺结核的螺旋CT表现：本文12例中，2例表现为右下肺斑片状实变影。6例表现为右肺门及气管右侧淋巴结肿大，4例显示为前纵隔血管间隙内、主、肺动脉窗内及双肺门淋巴结增大，淋巴结周围脂肪影消失。7例行增强扫描者均表现淋巴结中央为低密度，边缘呈环行强化。1例右肺门区多组淋巴结肿大，右上叶支气管、中间段支气管及中叶支气管明显受压变细，远端肺组织通气不良（见图1，2）。
 
图1,2 原发性肺结核，肺窗显示左肺门影增大，左上肺后段见斑片状实变影，并有索条影与肺门相连。纵隔窗显示左肺门淋巴结增大。
2.2 粟粒性肺结核的螺旋CT表现：22例中，急性血行播散性肺结核9例，螺旋CT扫描表现为双肺均匀分布的、大小一致的、斑点状影，密度均匀，直径1～3mm。5例行高分辨螺旋CT扫描，显示微结节影边界清晰，无明显钙化，同时可见小叶间隔、小叶中央间质增厚。3例显示为随机分布的细沙纸样影，3例可见纵隔淋巴结肿大。13例亚急性及慢性血行播散性肺结核。8例行高分辨率CT扫描显示多数结节影边界清晰。3例可见小叶间隔及小叶中轴间隔增厚，7例显示肺边缘部见“树芽”样影。5例见纵隔淋巴结肿大（见图3）。
图3 粟粒性肺结核，高分辨率CT显示双肺弥漫性小结节影，结节大小，分布均匀，多数分布于肺小叶内，并可见小叶间隔呈小串株样。
2.3 继发性肺结核（纤维、增殖性）：102例纤维、增殖性肺结核中，螺旋CT扫描51例显示为右上肺尖、后段，38例于双上肺尖后段，13例于右上肺及右下肺尖段可见不规则结节状及纤维索条状影，其间可见不同程度的钙化影，36例可见邻近肺组织出现局部肺气肿，肺血管纹理扭曲、肺门影上提。20例行高分辨率螺旋CT扫描，显示结节影为边界清晰、密度较高的“梅花瓣状。15例显示，在纤维索条影内可见支气管扩张，72例可见明显的肺门淋巴结钙化（见图4，5）。
 
图4,5 左上肺结核，左上肺见斑条状影，高分辨率CT显示，纤维索条影内可见小囊状影，此为纤维牵拉所造成的支气管扩张影。
2.4 继发性肺结核（浸润性）：本文116例浸润性肺结核中，68例表现为双上肺尖后段、下肺尖段斑片状阴影，边缘模糊，浓淡不均，部分病例病灶中间夹杂有不规则透光影，其中12例可见双下肺支气管播散影（见图6）。28例表现为双肺弥散分布的片絮状阴影，边缘模糊，部分相互融合，密度不均，5例行高分辨率螺旋CT扫描，显示小片状影呈雪花样，以小叶为主，沿支气管分布，2例于双肺外带可见小叶间隔增厚及树芽状影。8例见右上肺叶大片状浓厚阴影，右上肺体积增大边界不清，阴影内可见不规则溶解空洞影，3例可见支气管充气影。106例中82例可见肺门淋巴结钙化，11例可见纵隔及肺门淋巴结肿大，22例见支气管管壁增厚、不规则，管腔不规则增粗。
图6 右中下肺结核支气管播散。
2.5 继发性肺结核（空洞性）：98例空洞性肺结核中，59例于右上肺尖后段，10例于右下肺背段，6例于双下肺基底段32例于双上肺尖后段可见不规则薄壁空洞影，周围可见斑片状及纤维索条状影，空洞边缘不规则，壁厚薄不均，28例可见右肺门影上提，心脏纵隔影右移，19例见双肺门上提，肺纹理呈垂柳状，37例见空洞与支气管相通，支气管壁不规则增厚，管腔扩大，下肺可见粟粒样结核播散影，48例见胸膜增厚粘连，69例可见肺门淋巴结钙化，9例见纵隔淋巴结肿大，8例行高分辨率螺旋CT扫描中，5例发现空洞壁密度不均可见点状钙化，扩张的支气管壁不规则，并与空洞相通，6例可见“树芽”征。
2.6 继发性肺结核（结核球）：25例结核球中，右上肺尖段7例、后段8例，左上肺尖后段5例，右下肺背段2例，左下肺基底段1例，双上肺多发1例。表现为直径2～3cm的圆形、卵圆形，孤立性结节影20例，结节边界清晰，中央钙化12例，见溶解区5例，21例结节周围可见斑点状卫星灶，3例结核球与相邻近的胸膜有粘连，可见胸膜牵拉征，8例结节边缘不规则并可见分叶征及血管集中征。直径4～5cm的结核球4例，3例边缘规则，内见钙化，周围可见卫星灶，一例结节边缘呈分叶状，可见长短不一的毛刺影，结节内可见低密度坏死灶，结节周围未见卫星病灶，CT诊断周围性肺癌。
2.7 支气管内膜结核：16例支气管内膜结核均经纤维支气管镜检查证实，痰结核菌阳性。螺旋CT扫描显示，右主支气管及上叶支气管狭窄、管壁不规则增厚、支气管周围可见肿大淋巴结影9例，右中间段支气管狭窄、闭塞、管壁周围软组织增厚并中叶肺不张3例，左舌叶支气管不规则狭窄、管壁增厚，舌叶肺实变4例，双下肺见支气管播散6例，3例行高分辨率CT扫描显示狭窄支气管内膜不规则，1例显示右上肺完全性不张，呈一条状实变紧贴右上纵隔，纵隔淋巴结肿大5例。
2.8 结核性胸膜炎：69例结核性胸膜炎，纵隔窗观察，表现为胸腔内部不等量的水样密度影，肺组织受压缩向肺门，下肺受压明显；包裹性积液表现为胸腔下部卵圆形或椭圆形影，中间为水样密度，边缘部包膜密度稍高，边缘光滑；单纯性胸腔积液59例，其中单侧40例，双侧19例，纵隔淋巴结肿3例。胸水并发于原发性肺结核者1例，粟粒性肺结核2例，继发性肺结核7例。
2.9 活动性结核与螺旋CT影像的相关性：继发性肺结核中纤维增殖型102例其中只有11例是活动性肺结核，浸润型116例则有98例证明为活动性肺结核，空洞型中有78例为活动性肺结核，5例伴有空洞的结核球临床证明为活动性肺结核。16例支气管内膜结核9例证明为活动性肺结核。纵隔淋巴结结核边缘呈明显环状强化为活动性肺结核。
3 讨论
3.1 各型肺结核的螺旋CT影像特征
3.1.1 原发性肺结核：本组12例中只有2例显示了典型的原发综合症影像，表现为左上肺野斑片状实变影，左肺门淋巴结肿大及索条影连接两者。淋巴结结核增大多见于右肺门及气管右侧，本文见6例，其余还可见于支气管隆突下、主、肺动脉窗及血管前间隙，显示为血管间隙脂肪影消失。肺门部多发肿大淋巴结可相互融合压迫支气管而引起肺不张，增强扫描显示肿大之淋巴结呈边缘环行强化，中央为低密度无强化影，病理证实中央为干烙性坏死。
3.1.2 血行性肺结核：血行播散性肺结核是因结核菌一次或多次通过淋巴血源性播散到肺而引起的，螺旋CT特别是高分辨率螺旋CT能清晰地显示肺内的粟粒结节，小叶间隔，血管支气管鞘，小叶中轴间质。急性血行播散性表现为双上中肺均匀分布的细纱纸样影及随机分布的磨玻璃状影，小叶间隔增厚,可有纵隔淋巴结肿大；亚急性、慢性血行播散性肺结核表现为双肺不均匀分布的大小不等的结节影，密度不均，高分辨率CT扫描显示部分结节内有轻度钙化，并可见小叶间隔增厚，肺外周可见“树芽”样影。部分病例可见肺门及纵隔淋巴结肿大。
3.1.3 继发性肺结核：支气管播散是继发性肺结核最常见的播散方式，螺旋CT扫描特别是高分辨率螺旋CT扫描能清晰地显示微小结节，小叶中心结节，支气管壁增厚及“树芽”样影。空洞性影的发现被认为是活动性肺结核的重要征象，螺旋CT扫描特别是高分辨率螺旋CT扫描在确定有无空洞病灶存在上明显优于其他影像方法。空洞影可表现为大片实变影内的溶解性空洞影，由小空洞融合成的大空洞影，大的空洞是由于大块干酪病变或结核球溶解，同时累及支气管壁，使之坏死破坏，液化的干酪样物质排出而成。
3.1.4 结核瘤的螺旋CT影像表现：结核瘤是肺内孤立结节中最常见的一种，在病理上它是由结核杆菌而致的肉芽肿，病变中部是干酪样组织，包膜为结缔组织，呈圆形或卵圆形，直径1～4cm，多数边缘光滑、锐利，周围可见斑点状“卫星”灶，30%左右可见钙化影[2,5]。少部分结核瘤可见有分叶及胸膜牵拉改变，部分可见瘤内溶解空洞影。直经较大的结核瘤表现不典型，须与周围性肺癌进行鉴别。
3.1.5 支气管内膜结核的螺旋CT表现：肺结核病人中有2%～4%可累及气管或支气管内膜[1,3,4]，本文460例中发现内膜结核独立存在的16例，螺旋CT表现为气管或大支气管管壁增厚、管腔不规则变窄及息肉样肿块、支气管周围软组织增厚、淋巴结肿大。这些病变均可引起支气管管腔的不同程度的狭窄和阻塞，造成远端肺的实变和不张，易与中央型肺癌相混淆[4-6]。
3.1.6 胸膜结核的螺旋CT表现：本文中胸膜结核占15%，螺旋CT可以发现除胸水以外肺实质内的实变、空洞及肺门、纵隔的淋巴结肿大。胸膜结核胸腔积液可单独发生，也可以与其他类型的结核同时存在，文献报道胸水少见于2岁前的原发性肺结核[1]。
3.2 肺门及纵隔淋巴结结核：
淋巴结肿大多见于活动性肺结核病人。本文中12例原发性肺结核均可见肺门淋巴结肿大，粟粒性肺结核中8例、浸润性11例、空洞性9例、支气管内膜结核5例、结核性胸膜炎中3例可见肺门及纵隔淋巴结肿大。螺旋CT表现为右气管旁及气管支气管淋巴结肿大，纵隔主、肺动脉窗内、气管前腔静脉后淋巴结肿大，活动性较非活动性的淋巴结肿大明显，而且在增强扫描中具有典型的周边环形强化[1]。
本文关键字：结核,诊断,肺结核,CT,影像
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