MR imaging of intracranial tuberculomas

MENG Yafeng，LI Kuncheng，ZHANG Niancha.

　　Department of Radiology，Xuanwu Hospital，the Capital Univercity of Medical Sciences，Beijing 100053

　　【Abstract】　Objective　To analyse the MRI features of intracranial tuberculomas and to discuss the differential diagnosis.Methods　32 patients (16 males and 16 females,4-46 years of age, mean 22 years) with clinically and pathological proved intracranial tuberculomas were studied retrospectively. MRI studies were obtained on Siemens 1.0T MR Scanner. Spin-echo sequence T₁ weighted images, spin-echo and fast spin-echo sequence T₂ weighted images were acquired in all patients. Axial , sagital and coronal T₁ weighted imagas were obtained after IV adminitration of Gd-DTPA in all patients.Results　7 patients had multiple lesions (including 1 miliary tuberculoma). The immature tuberculomas were hypointense relative to brain grey matter on T₁ weighted images and hyperintense on T₂ weighted images; after contrast administration the lesions showed homogeneous nodular enhancement. The mature tuberculomas with solid caseation appeared relatively hypointense or isointense on T₁ weighted images and isointense to hypointense on T₂ weighted images. The mature tuberculomas with liquid centre appeared centrally hypointense on T₁ and hyperintense on T₂ weighted images with a peripheral hypointense rim on T₂ weighted images. After contrast administration, the mature tuberculomas showed rim enhancement.Conclusions The diagnosis of typical intracranial tuberculomas can be made with MR imaging. MRI can detect more intracranial tuberculomas than CT and can help make differential diagnosis.

　　【Key words】　Tuberculoma，intracranial　　Magnetic resonance imaging

　　随着近年来结核感染率的回升，颅内结核瘤的发病率有上升趋势^［1,2］。颅内结核瘤的临床表现不典型，以往临床诊断主要依靠CT检查^［1,3-6］，但CT所见的诊断特异性不高^［7］。为进一步提高对颅内结核瘤的认识，笔者总结我院近10年来经手术病理或临床随访确诊的32例颅内结核瘤，报道如下。

　　材料与方法

　　本组32例，男女各16例，年龄4～46岁，平均22岁。患者主要临床表现为癫痫和颅内压增高。其中13例伴有身体其他部位的结核病，以肺结核为主。7例经手术病理、1例经尸检确诊；10例患者脑脊液结核抗体阳性，另14例经临床正规抗痨治疗后，病灶消失或缩小，发生钙化而确诊。

　　MRI应用Siemens 1.0 T （Impact）扫描机，自旋回波T₁WI，自旋回波或快速自旋回波T₂WI，层厚6～8 mm，间隔1.5 mm，视野（FOV）230 mm×230 mm。所有病例除平扫外，均行常规剂量（0.1 mmol/kg）钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增强扫描。

　　结果

　　一、病灶大小、分布和数目

　　本组结核瘤单发25例，多发7例，其中脑膜结核瘤和脑内粟粒性结核瘤各1例；共有病灶46个（粟粒性结核瘤1例未统计），幕上36个，幕下10个；病灶直径小于1 cm的21个，1.0～2.5 cm的18个，大于2.5 cm的7个。

　　二、MRI表现

　　32例不同类型结核瘤的MRI表现见表1。

表1　46个不同类型结核瘤的MRI表现

　　注：粟粒性结核瘤1例未计个数　　1.未成熟结核瘤（13个）：T₁WI呈低信号，T₂WI为高信号，结核瘤周围水肿较重，增强后病灶呈均匀结节状强化（图1～4）。

 图1～4　脑干结核瘤。图1、2为平扫，病灶呈长T₁、长T₂信号，并见少许短T₂信号，图3、4为增强后,呈明显环形强化，邻近脑膜亦明显强化，灶周水肿无强化（手术证实）　图5，6　多发结核瘤。图5为平扫，示幕上下多发等T₁信号，与灶周水肿分界不清；图6为增强扫描，示多发病灶呈结节状及环状强化并存

　　2.成熟结核瘤：包括干酪性伴实性中心结核瘤和干酪性伴液性中心结核瘤。干酪性伴实性中心结核瘤（8个），均为单发，T₁WI呈低或等信号，T₂WI为等或低信号，结核瘤周围仍有水肿，增强后呈环状强化。

　　干酪性伴液性中心结核瘤（24个），T₁WI为低信号，T₂WI病灶中心为高信号，外周可有低信号环，结核瘤周围水肿轻或没有水肿，增强后亦呈环状强化（图5，6）。

　　3. 特殊类型结核瘤：脑膜结核瘤和脑内粟粒性结核瘤（图7～12）各1例。

图7，8　脑膜结核瘤。MRI增强明确显示病变位于环池内（尸检证实）　图9～12　粟粒性结核瘤。图9示双肺粟粒性肺结核；图10，11示头颅MRI皮层下多发斑片状长T₁、长T₂信号；图12为增强后，见多发小结节状强化灶

　　三、结核瘤的治疗和复查

　　7例手术患者中的4例因临床有严重的癫痫和脑积水症状，且病灶较大（直径2.7～4.5 cm），直接行手术切除；1例脑膜结核瘤行尸检。余27例进行正规抗结核治疗，并在治疗后2～3个月进行了复查（11例CT、16例MRI），其中3例尽管病灶不大，但患者的症状无明显改善，影像学显示病灶无缩小，亦行手术切除；余24例患者症状有明显改善，病灶周围水肿明显吸收，继续抗结核治疗6～12个月后复查，小于1 cm的病灶全部吸收，大于1 cm的病灶10个完全吸收，3个病灶明显缩小，2个形成钙化残留。

　　讨论

　　颅内结核瘤是结核杆菌经血行播散至颅内形成的慢性肉芽肿，可累及任何年龄，我国主要见于儿童和青少年；发达国家主要累及成人，患者通常伴有免疫缺陷^［8］。关于结核瘤的MRI表现笔者尚未见国内报道，现结合国外文献讨论如下。

　　一、结核瘤病理组织成分与MRI信号特点的关系

　　MRI软组织分辨率高，有利于显示结核瘤的不同组织成分。初期结核瘤为增生性结核结节，随后结节中心出现干酪性物质，周围有炎细胞浸润和被膜形成，进而干酪性物质出现不同程度的液化，晚期被膜可以钙化。结核瘤中心除富含类脂质的干酪性物质外，还有局部纤维变性、胶质增生、巨噬细胞浸润等多种成分^［8］。干酪性物质与这些成分的比例决定T₂WI的MRI信号特点。被膜以纤维组织为主，与钙化均缺少水分，T₂WI呈低信号。结核瘤的MRI信号特点见表2。

表2　结核瘤中不同病理组织成分的MRI信号特点

　　二、结核瘤的MRI表现与治疗及预后的关系

　　1. 未成熟结核瘤：病理上为非干酪性结核瘤，是脑内结核瘤的初期表现。此期MRI平扫不易区分病灶与周围水肿，增强后病灶明显均匀强化，与周围水肿分界清楚（图1～4）。有周围水肿的结核瘤提示其未完全成熟，宜采取药物保守治疗，治疗时间不能少于18个月^［9］，否则难以奏效。病灶周围水肿消退，病灶变小或吸收为治疗有效，部分病灶发生钙化残留。

　　2. 成熟结核瘤（图5，6）：病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤，本组病例成熟结核瘤实性中心T₁WI为稍低或等信号，T₂WI呈低或低、等混杂信号，与文献报道T₂WI多呈低信号^［10］不符合。液性中心的成熟结核瘤T₁WI显示病灶中心低信号、外围等信号；T₂WI为中心高信号，外围低信号环。增强扫描病灶呈环形强化，有时可见多个环形强化病灶聚集^［11］。陈旧期结核瘤于干酪性坏死中心以外可见钙化，T₂WI呈低或等信号。此型结核瘤可先行保守治疗，少部分病灶（特别是幕下病灶）有时疗效不佳，仍需手术切除。结核瘤治愈后可形成局部钙化引起癫痫，若药物控制效果不好，亦应行手术切除。应该注意MRI不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓肿^［8］。

　　3. 特殊类型结核瘤：包括脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见，通常继发于结核性脑膜炎，病灶邻近硬脑膜表面、呈凸透镜状或斑块状，T₁WI为稍低信号，T₂WI呈稍高信号，增强后病变明显强化（图7，8）。后者多伴肺结核或其他部位原发结核，可与结核性脑膜炎并存，病灶直径通常小于2 mm，T₁WI无异常改变，T₂WI呈小斑点状高信号，增强扫描见多发点状强化（图9～12）。

　　三、鉴别诊断

　　典型的结核瘤MRI有特征性表现，较容易诊断。但是不典型结核瘤难以与以下疾病相鉴别：(1) 经血行或脑脊液途径播散到中枢神经系统的各类感染性肉芽肿（主要有囊虫和霉菌）。(2) 胶质瘤，尤其当MRI增强扫描显示病灶强化欠规整时。(3) 转移瘤。

　　总之，典型脑结核瘤有特征性MRI表现，对不典型病灶仍需结合患者的临床表现及病史进行综合诊断，必要时应行穿刺活检或手术进行鉴别并确诊^［11］。参考文献

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本文关键字：颅内结核,诊断,结核瘤,CT,影像