1. 明确诊断结核性脑膜炎的意义

　　结核病的发病率近年来在全球逐年增多，据世界卫生组织统计，1995年结核病死亡病例创1850年以来最高历史纪录，达300万例^［1］，且病死率增高。其原因为社会性与医源性两个方面。一方面是流动人员增加，其中结核感染者或未经正规治疗者形式不固定的传染群体导致结核的播散。另一方面，结核菌株发生变异，耐药性增强，以致结核患者不易治愈且会病情加重、多个器官受累。

　　结核性脑膜炎是最危险的中枢感染形式，死亡率极高，治疗失败多是由于误诊所致，只有正确早期诊断，及时治疗，患者有望康复。本组6例死亡，均是由于早期症状不典型或基层医院技术条件有限，未能及时确诊，使患者未能得到有效治疗的结果。

　　2. 误诊分析

　　本组病例入院诊断分别为：颅内感染(结核性脑膜炎待排)11例，病毒性脑炎8例，化脓性脑膜炎为3例，脑梗塞和蛛网膜下腔出血各1例。误诊率极高，原因是：①相当数量的患者早期有不典型的临床表现，与病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、甚至脑血管病不能鉴别开来，早期作CT、脑脊液、免疫学等检查，多数患者结果阴性或出现非特异性改变，24例患者仅1例找到抗酸杆菌，所以确诊困难。②反复检查CT和脑脊液才有部分患者出现典型表现，有些病例只有通过其它检查如胸片发现浸润性肺结核等来提示诊断。③患者症状严重，在明确诊断之前，泛用糖皮质激素及不适当地使用抗生素使症状不典型，甚至还可能诱发结核播散。④有些医务人员完全忽视结核性脑膜炎的概念，缺乏警觉性。以上各点均是误诊的原因。

　　3. CT扫描的价值

　　CT扫描是诊断结核性脑膜炎的重要手段，自从CT问世以来，颅内结核的检出率大大提高。本组24例患者22例CT检查为阳性，检出率为91.6%。具体表现脑底池模糊不清、密度增高，脑室扩大22例；基底节区腔隙性梗塞6例；结核瘤、脑内钙化各1例；增强4例出现以鞍上池为主的脑底池铸型强化之典型结核性脑膜炎改变。上述CT表现病理基础是，早期脑底脑膜充血水肿、结核结节形成、脓性渗出物充满蛛网膜下腔引起脑底池密度增高、脑脊液引流不畅而使脑室系统扩大，大脑中动脉细小分支发生动脉炎、血栓形成导致腔隙性脑梗塞，进一步脑底部纤维组织增生而形成铸性强化之CT表现。所以结核性脑膜炎在不同的病理变化阶段有不同的CT表现，早期可以表现正常，诊断时难度很大，应该结合临床资料全面考虑，不能因为CT表现不典型排除结核。结核性脑膜炎主要位于脑底部，脑顶部病变轻微，此特征可用同其它常见的颅内感染如化脓性脑膜炎及病毒性脑炎相鉴别，化脓性脑膜炎病变以脑顶部为主，在脑表面有脑回状或线状强化，病毒性脑炎表现多为脑白质局限性低密度与水肿。

　　4. 诊断原则的探讨

　　本组资料分析结果表明，早期确诊是愈后的决定因素，其诊断原则为：①无法确定诊断的早期颅脑感染患者，考虑结核性脑膜炎的诊断应放在首位，并积极进行各项检查。②避免早期泛用糖皮质激素，以防掩盖病情，使症状不典型。③正确评价脑脊液等实验室检查，脑脊液检查是诊断的重要手段，亦能与其它感染进行鉴别，但病变早期可以有正常和不典型的结果，晚期才能出现典型表现^［2］。免疫学检查，即抗核抗体、PCR有高度的特异性，对确诊提供依据，但阳性率低^［3］。有人报道44例结脑患者当中，检出PCR阳性者仅为4例^［2］，而本组24例中PCR阳性为5例，结核抗体阳性4例；但应注意，由于PCR敏感度极高，易受污染致假阳性，故应做对照检查。本组仅1例脑脊液涂片找到抗酸杆菌；而文献报道脑脊液结核菌检出率涂片法为15%～30%，培养法为30%～40%^［4］，但实际工作中检出率更低。故对实验室检查应反复、多项、动态、综合分析。④CT检查是诊断不可缺少的项目，出现典型表现则可以确诊，如出现正常结果应短期复查，做增强扫描，另外可帮助临床医生了解病理变化的阶段，以指导治疗。⑤诊断性治疗：症状不典型的病例，抗病毒、抗化脓菌无效，可试探性地进行抗结核治疗，我们有2例患者早期脑脊液及CT改变均不典型，经试用抗痨治疗，症状明显好转，继续抗痨治疗患者痊愈。

　　总之，结核性脑膜炎因不同的阶段、病理变化、各种实验室指标、CT表现等多样，临床表现复杂，多数患者有不典型的表现，诊断相当困难。如有误诊，后果严重，所以诊断是关键。

　　参考文献

　　1　张立兴.全球结核病耐药病例骤增.中国医学论坛报，1997，23(18)∶1.

　　2　张玉兰，郑念时，李文益.结核性脑膜炎诊治的若干问题探讨.中国神经精神疾病杂志，1995，21(4)∶213.

　　3　马明和，马玫，孙德庆.脑脊液结核菌AgG及其相应IgG抗体测定对结核性脑膜炎诊断价值的探讨.中华呼吸和呼吸杂志，1988，11(5)∶260.

　　4　杨宏，孙百灵，怀淑君，等.结核性脑膜炎免疫乳胶试剂的研制及临床观察.中风与神经疾病杂志，1995，12(4)∶231.

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本文关键字：结核性脑膜炎,诊断,CT,误诊