结核性脑膜炎临床表现复杂，极易误诊导致患者死亡。我们收集了1996年～1997年中24例临床表现不典型的结核性脑膜炎，进行回顾性分析，对如何提高早期诊断率避免误诊，减少死亡率进行探讨。

　　临床资料

　　24例患者，男17例、女7例，年龄1～71岁，其中14例为外来打工者，占58%，10例为本地户口居民，18～30岁者15例，占62.5%，30～40岁4例，40～71岁5例；首次接诊病程5～8天9例，10～14天8例，14天以上7例。24例患者中病程好转和治愈18例，死亡6例。

　　主要临床症状及体征：发热、头痛24例、消瘦16例、盗汗9例、呕吐15例、抽搐5例、昏迷8例、瘫痪5例、颅神经损害3例、颈项强直23例。

　　实验室检查

　　血常规检查，白细胞总数超过10×10⁹/l13例，中性粒细胞增高12例，淋巴细胞增高6例。脑脊液常规检查，白细胞计数(10×10)×10⁶/l10例，(100×1000)×10⁶/l10例，＞1000×10⁶/l3例；正常1例；其中分类单核细胞增高14例，多核细胞增多7例，蛋白升高22例，糖降低17例，增高3例；氯化物降低22例，潘氏试验阳性20例，全部病例均涂片作抗酸杆菌染色，仅1例找到抗酸杆菌。4例患者初次检查脑脊液轻度异常，反复检查脑脊液2～3次才出现典型结核性脑膜炎改变。色氨酸试验阳性2例。免疫学试验，结核抗体阳性4例，PCR(TB-DNA)阳性5例，肝功能异常7例。

　　CT表现

　　本组患者均作CT平扫，19例作增强扫描。初次检查发现异常17例，正常7例，其中5例短期复查出现阳性改变(图1、2)。6例患者胸片提示浸润型肺结核或增殖型肺结核。

图1　患者首次CT扫描，无明显脑积水改变，诊断为脑萎缩。

图2　与图1同一病例，复查出现脑积水。

　　1. CT平扫表现

　　①脑室扩大，脑底池模糊、密度增高22例。脑室轻至中度扩大，脑底池改变主要在鞍上池、环池、四叠体池、大脑外侧裂池。

　　②基底节区腔隙性脑梗塞6例，单侧4例、双侧2例，表现为外囊、豆状核、尾状核头部及内囊小点片状低密度区。

　　③外侧裂小结节状软组织密度病灶1例，大小约0.5cm×0.5cm，CT为40HU，边缘清楚，有轻度灶周水肿。

　　④基底节区及鞍上池钙化各1例。

　　2. CT增强表现

　　①脑底池铸型强化4例，是结核性脑膜炎的典型CT表现，即以鞍上池为主的脑底池均匀强化，如同脑室造影，脑底血管无法辨认(图3)。

图3　典型结核性脑膜炎CT表现，脑底池“铸型”强化。

　　②脑底血管及其周围强化9例，表现为脑底Willi氏环增粗，边缘模糊，与周围脑池分界不清。

　　③外侧裂池处结节状强化灶(图4)。

图4　患者脑池强化不明显，但右侧大脑外侧裂可见增强及小结节。

　　④小脑幕强化2例。

　　⑤扩大的脑室系统增强后无强化。

　　诊断依据

　　24例患者入院诊断情况为，颅内感染(结脑待排)11例、病毒性脑炎8例、化脓性脑膜炎3例、脑梗塞1例、蛛网膜下腔出血1例。他们的最后诊断依据为特异性的免疫学试验、典型的脑脊液改变、典型的CT表现、抗结核治疗病情好转或痊愈。治疗3～6周后症状明显好转18例，治愈率占75%，无发热、头痛、呕吐，复查脑脊液均为正常。死亡6例，占25%。

　　讨　论

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本文关键字：结核性脑膜炎,诊断,CT,误诊