含力克肺疾方案治疗耐多药结核病的疗效及评价

余德美　毛晓辉　张茜　赵琳　张全民

　　摘要：目的　观察和评价含力克肺疾方案在耐多药结核病(MDR-TB)治疗中的疗效。方法　采用随机配对分组法将62例MDR-TB患者分为治疗组(M组，31例)和对照组(C组，31例)。化疗方案：M组以力克肺疾为主，另依据药敏试验选用3种以上敏感药或既往未用过的新药。C组不用力克肺疾，其它药物同M组。结果　治疗9个月后，M组涂阳阴转率61%，培阳阴转率65%；C组涂阳阴转率29%，培阳阴转率32%。痰菌阴转率M组显著高于C组(P<0.05)。M组病灶吸收及空洞关闭、缩小速度均显著高于C组(P<0.05)。2年复查，M组和C组痰菌复阳率分别为5%和20%。结论　含力克肺疾方案治疗MDR-TB，有助于痰菌阴转和病灶吸收好转，疗程结束后复发率低，疗效较为满意，值得临床上推广应用。
　　关键词：耐多药结核病；力克肺疾；药物疗法

Therapeutic effect and evaluation of Pasiniazid on multi-drug resistant tuberculosis

YU De-mei　MAO Xiao-hui　ZHANG Qian
(Xi'an Tuberculosis and Thoracic Tumor Hospital,Shanxi　710061)

　　Abstract:Objective　To observe and evaluate the therapeutic effect in the treatment of multi-drug resistant tuberculosis(MDR-TB)with Pasiniazid.Methods　By random group-matching,62 cases with MDR-TB were divided into MDR-TB trial group(group M with 31 cases)and control group(group C with 31 cases).Chemotherapy regimen:In group M,Pasiniazid was the main drug,more 3 other sensitive drug or new drugs which were not used before were selected based on its susceptibility.In group C,Pasiniazid was not used,while other drugs were the same to the group M.Results　9 months later,the sputum negative conversion rate in smear was 61% and the rate in cuture was 65% in group M,29% and 32% respectively in group C.The conversion rate in group M is much higher than that in group C(P<0.05).The check in 2 years showed that the positive conversion rate was 5% in group M,and 20% in group C.Conclusion　The therapeutic regimen with Pasiniazid is favourable to sputum negative conversion and vanishing of the foci,with lower relapse rate.Due to its satisfactory therapeutic effect,it is worth of clinic practice.
　　Key words:MDR-TB;Pasinizid;Drug therapy

　　耐药结核病已成为引起全球结核病急剧上升的四大原因之一，特别是耐多药结核病(MDR-TB)的发生对结核病控制规划的实施构成严重威协^［1］。因此，加强对耐药结核病特别是MDR-TB的研究，开发或引进治疗MDR-TB的新药及新方案乃当务之急。我院于1996年引进重庆华邦制药有限公司研制开发的新型抗结核药物-力克肺疾，并以该药为主组成新化疗方案(含力克肺疾方案)，用于MDR-TB的治疗和观察，取得了较为满意的疗效。现报告如下。

对象与方法

　　一、对象
　　选例标准：(1)复治菌阳耐2种以上抗结核药物(含INH、RFP)者；(2)年龄18～65岁男性或女性患者；(3)无严重心、肝、肾、关节病变及矽肺、糖尿病、精神病、免疫变态反应性疾病或肺部真菌感染者；(4)非孕妇、吸毒、药瘾者；(5)近3个月内未用免疫制剂者。入选68例，剔除(退组)6例，实际完成疗程且资料完整符合要求者62例，其中男34例，女28例，平均年龄32.5岁，均为继发型肺结核。退组6例中未完成疗程3例(均因服用丙硫异烟胺后出现严重胃肠道反应)，资料不完整2例，失访1例。
　　二、方法
　　采用随机配对分组法将患者按年龄、性别、病程长短、轻重程度均衡分入治疗组(M组，31例)和对照组(C组，31例)。
　　化疗方案：M组以力克肺疾(D)为主，另选乳酸左氧氟沙星(LVLXL)、丙硫异烟胺(1321TH)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(AK)。用法：强化期(3个月)，D 0.3 3/日口服，LVLXL 0.3 1/日顿服，1321TH 0.2 3/日饭后服，EMB 0.75 1/日顿服，AK 0.4 1/日静脉滴注；巩固期(6个月)，D 0.3 3/日，LVLXL 0.3 1/日，EMB 0.75 1/日。C组不用力克肺疾，其它药物强化期和巩固期用法用量同M组。两组疗效对比观察至9个月止，9个月后如病情需要可延长疗程，方案也可调整，不受本课题限制。
　　三、观察项目
　　1.一般情况：实施化疗后每周详细记录患者的症状、体征及药物不良反应等，每月小结并与治疗前作对比。
　　2.一般化验：治疗前查血常规、肝功能、肾功能1次，治疗后每2个月复查1次。
　　3.X线检查：治疗前摄胸片1次，治疗后每2个月复查1次。每次胸片均绘图记录病灶部位、范围、大小、空洞个数、直径(cm)，多个空洞者记合计直径。平片上可疑空洞者摄断层片或CT证实。病灶范围(轻重程度)判断：于两肺2、4前肋下缘水平线将两肺分上、中、下肺野。病灶累计面积<总肺野1/3为轻度，≥总肺野1/3、<总肺野2/3为中度，≥总肺野2/3为重度。病灶变化(显吸、吸收、未变、恶化)评价方法沿用1982年中华医学会结核病学会修订的标准。
　　4.痰结核分支杆菌检查：按《结核病诊断细菌学检验规程》(中国防痨协会编，1995)进行。62例均于治疗前痰涂片3次，痰培养加药敏试验1次，疗程中每月痰涂片3次，每3个月痰培养加药敏试验1次。疗程结束后第3、6、12、24个月各痰涂片3次、痰培养加药敏试验1次，计算2年随访的细菌学复发率。
　　四、统计学处理　各组间率的显著性检验用χ²检验。

结　　果

　　一、痰菌阴转率
　　痰菌阴转情况见表1。从表1可看出，M组痰菌涂片、培养阴转速度和疗程结束时痰涂片、培养阴转率均显著高于C组(P<0.05)。

表1　痰菌阴转情况

表2　病灶变化情况

表3　空洞变化情况

表4　不良反应情况

　　五、2年细菌学复发率
　　两组疗程结束后按计划复查痰菌(涂片、培养、药敏)，复查结果见表5。M组疗程结束后阴转的20例中，2年内痰菌复阳1例，C组疗程结束后阴转的10例中，2年内痰菌复阳2例，M组的细菌学复发率显著低于C组(P<0.01)。两组原未阴转的病例仍无1例阴转。

表5　疗程结束后2年细菌学复发情况

　　MDR-TB是临床治疗上棘手的问题。即使无HIV感染的患者，其治愈率也仅为56%^［2］。MDR-TB治疗最关键的一环是合理选择用药和制定方案。选择用药时尚需注意药物之间的交叉耐药性^［3］。有关资料证实，力克肺疾(Pasiniazide,Dipasic)是由异烟肼(INH)和对氨基水杨酸钠(PAS)化学合成但又不同于INH、PAS的新型抗结核药物。其化学名为4-吡啶甲酰肼-4-氨基水杨酸盐(又名对氨基水杨酸异烟肼)。抗结核作用主要是分子中所含的INH，等剂量的PAS结合在INH分子结构的N位点，有效地阻止INH在体内的乙酰化，提高了INH的血药浓度，延长了INH的半衰期，从而显著地增强INH的抗结核效果。该药口服后胃肠道吸收迅速，1～3h血浓度达高峰，有效血浓度可维持12h以上，相当于同等剂量INH的2倍，因此有人称其为强力长效INH。该药吸收后在体内分布广泛，易穿过血脑屏障进入脑脊液，能透过细胞膜到达细胞内，可渗透到干酪病灶中发挥作用。与传统的INH+PAS疗法相比，不但疗效优且对肝脏的毒性作用小，胃肠道反应轻，患者易于接受。该药不易产生耐药，与其它抗结核药物无交叉耐药性，适用于治疗各型肺结核及肺外结核。对MDR-TB仍然有效，可能与其上述特征有关。
　　本研究结果表明，含力克肺疾方案治疗MDR-TB，有助于痰菌阴转和病灶吸收好转，疗程结束后2年内细菌学复发率低，疗效较为满意。值得临床上推广应用。

作者简介：余德美(1944-)，男，西安市结核病胸部肿瘤医院副主任医师.
作者单位：余德美（西安市结核病胸部肿瘤医院　陕西　710061）
毛晓辉（西安市结核病胸部肿瘤医院　陕西　710061）
张茜（西安市结核病胸部肿瘤医院　陕西　710061）
赵琳（西安市结核病胸部肿瘤医院　陕西　710061）
张全民（西安市结核病胸部肿瘤医院　陕西　710061）

参考文献

［1］端木宏谨.加强对耐药结核病的研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23：69-70.
［2］潘晞，何国钧.耐多药结核病的研究及进展［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23：119-123.
［3］朱莉贞.耐药结核的治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23：77-78.

收稿日期：2000－04－24