关键词：肺结核；化疗方案；选择；抗痨；药物
当前抗痨药物种类繁多，新药不断问世，抗痨化疗方案也甚多，选择最恰当的化疗方案，施绪于病者，殊为至关重要。我们自1992年12月至1999年12月门诊治疗肺结核21例，现报告如下：
1、 临床资料
1.1一般资料，本组21例，男12例，女9例，年龄最小9个月，最大63岁，平均年龄26.4岁。按年龄分布：9/12岁—5岁6例占28.2%；6岁—15岁1例占4.8%；16岁—25岁4例占19.5%；26岁—35岁2例占9.5%；36岁—45岁2例占9.5%；46岁—55岁2例占9.5%；56岁—65岁5例占23.9%。从年龄分布看，以学龄前儿童居高占28.2%（1/3），55岁以上老龄人占23.9（1/4），青少年占19.5%（1/5）。由此可见幼儿正处在生长发育阶段，若营养不足，环境污染，极易染病，青少年正处在青春发育期，学习繁重、活动量大、体力消耗旺盛，比较易染，老年人身体衰弱，免疫功能趋向低落极易染病。本组除2例复治病人之外，其余均为初治病例。
1.2临床表现，本组21例均具咳喇、咳痰、低热、盗汗、食欲减退、有的喀血或痰中带血，胸膜炎病者，胸痛较为突出。呼吸时加重为其特微。儿童多伴颈淋巴结肿大，其特微为淋巴结基底粘连，以后推之，不易滑动，触痛，富有弹性感，往往胸部可闻及干性罗音，血沈增快，结素试验强阳性。
1.3本组21例均经X光胸片确诊，肺门结核（颈淋巴结结核）6例（28.6%），浸润型肺结核11例（占52.4%）其中有5例空洞形成。占本型45.4%，胸膜炎（均为渗出性）4例占19.5%。
1.4抗痨化疗方案的实施
凡肝功能及转氨酶正常者，每天一次顿服，（空服），以每天给（E）乙胺丁醇750mg，（H）异烟肼300mg，（R）利福平450mg，如果低热等中毒症状明显者，则加（S）链霉素0.75g肌注一次或（AMK）丁胺卡那霉素0.4g肌注一次，如有空洞形成或痰菌（+）加（Z）吡嗪酰胺1.5g，上述药物均采取头3—4个月为短程化疗，即三联或四联，每天一`次给药。如肝功能不好或转氨酶异常，则（H、E）二联或加（S）三联，而后4—9个月或18个月均以间隙给药，即每周两次给药，为巩固治疗，巩固期大部份病人以（H2E2或H2R2）二联间隔给药。儿童结核（肺门、颈淋巴结结核），异烟肼按体重每天10—15mg/kg，一次口服，乙胺丁醇，以每天每公斤15mg为宜，不可超过15mg/kg，在服药过程，应当注意儿童视力情况，一旦有情况及时减量或停药，利福平一般以20mg/kg为宜，服药过程应当每月检测肝功能及转氨酶情况，经常观察病人巩膜黄疸，特别在头三个月，一旦有异常及时停药，在服药同时，要加肝泰乐、肌苷护肝。婴幼儿使用链霉素或卡那霉素均要慎重。一般当中毒症状或发烧已平复后3至5天或每天用药至第10天，而后改变每周两次给药，（间隔三天给药一次）以策安全，并可防止听神经的损害。结核性胸膜炎，积极三联或四联化疗之下，在渗出性胸膜炎，同时配合激素治疗，以强的松每天30mg，分三次口吸，治疗7—9天可望胸水吸收殆净，然后逐渐减量，总的使用激素时间不超过三周。对难治性病例，采取力排肺疾治疗，效果很好，该药使方便，只需口服给药，而且对肝肾毒副作用甚小，对肝功损害病例可用，对老幼亦宜。本组有三例依靠基使病情转机。
1.5结果
在疗程中，每三个月摄X光胸片复查病灶，每月复查肝功能及转氨酶，每两周连续三次晨间痰涂片检查结核菌，当病程第三个月时，11例浸润病灶，其中3例痰菌（+）转阴、病灶吸收1/2以上，空洞缩小。6例肺门结核，于治疗一周内体温平复，盗汗停止，肺门肿大缩小，颈部淋巴结肿大缩小，触痛减轻。4例胸膜炎，其中3例胸水于7—9天吸收。全程6个月结束时，空洞全部闭合，病灶显著吸收，除一例因合并患慢活肝（乙肝）治疗失败，近期治愈率为94.1%，肝功能无一例异常。本组经系统严密观察，满二年，其复发率4.7%。
2、讨论
2.1抗痨化疗发生作用机制，当结核菌繁殖期间才能起到制菌或杀菌功效，初治病例尤其那些空洞形成的病例，结核菌繁殖活跃，故应采取短程强化治疗，一般以EHR或SHRZ多种抗痨药联合治疗，关于间隙疗法，自1968Verbist &Gyselen,1969Grumback,1970Odicknson &Mitchism[1]等都报告，间隙疗法，既方便又具有优越的疗效。强化期间为4至12周（平均8周），继之巩固期，采取间隙用药，一般4—18个月，甚至2年。
2.2短程化疗成功关键，在于治疗一开始就尽快杀灭快速生长型与慢速生长型两种结核菌。自70年代中期开始，短化逐渐被推广，其主要优点在于病易于接受，合作率高。
2.3各种抗痨药，本质不同，如对氨柳酸钠（P）制菌作用，链霉素（S）半杀菌，而（H）、（RF1P）、（RFD）全效杀菌。以药物产生作用速度而论，则SM最快，H次之，（P）最慢，RF1P、RFD、EMB领先或介乎其间。据此，在急性期SH联治，转入慢性阶段HP联治。沈阳市结防所曲氏[2]报告以SHR方案中，R以RFD替代，对农村初治病人100例的近期疗效，本方案具有二个半杀菌力，其痰阴转率为98.2%空洞闭合率89%，病变吸收81%。由于RFD比RFP价格便宜，而且副作用少，深受农村欢迎。
2.4复发病率是考核方案优劣标尺
1984年B、T、A[3]（英国胸科结核病协会）有关短程化疗EHR9方案，其复发率为1.7%，但在EHR6方案复发率为7%，显然很高，因此他们自1979—1981年为了隆低EHR9治疗的复发率，在药物组合中加入吡嗪酰胺（Z）（pyrazinamide），结果证明其复发率降为1.6%，EHR9方案比（SHEZ6与EHRZ6）在痰阴转方面要慢，在治疗二个月时，前者痰阴转为64%，而后者77%，在三个月时分别为88%与98%，在加强期增加吡嗪酰胺（Z）促进痰菌阴转增快，并指出吡嗪酰胺（Z）与H、R并用，并没有增加肝炎的发病率。
SHRZ6其三年观察的复发率为1.7%，而EHRZ6组全程结束时，全部痰阴转，复发率为3.1%。近期候氏[4]等报告建议吡嗪酰胺（Z）早期应加入化疗方案，可以防止耐药菌株的发生，并认为以（E）代替（Z）的作法不妥。
一组相类似的组合方案，在波兰2HRZ/4H2R2二年复发率4%，2SHRZ/4H2R2的复发率2%，新加坡报导SHRZ6，二年复发率2.5%。1982年香港报导，对异烟购耐药病例采取EHRZ取得满意疗效。法国1983年Pretet[3]氏18周EHRE6治疗，20个月复发率为3%，故他们推荐在SHRZ6，EHRZ6及EHR9方案中可任选其中之一。本组近期治疗率为94.1%，二年复发率为4.7%。大致与国内近期何氏[5]报导，他们按WHO推荐2SHRZ/4H3R3，6个月短程化疗方案，取得近期治愈率94.4%一致。
2.5警惕抗痨药的毒性，应适应掌握剂量，过量则毒性增大，量小易产生耐药，1966年Liebold[6]氏指出EMB治疗，其量>35mg/kg·d，59例中11例出现眼睛毒性<30mg/kg·d仅2例发生眼睛毒性。Buyske[6]氏1966年认为铜与锌的耗竭所致，因某些酶需要这些离子，EB（乙胺西酶）在极大量时对人可产生视交叉束，视束和视神经髓鞘剥脱。造成的眼毒性常见二种类型，一为轴性，一为周围性，前者表现为中赆视力减退，色觉紊乱；后者视野缩小、视力敏度减退。此外R、H、Z、P等对肝均具毒性，而SM、KM、Cap，对听神经和肾脏有毒性，因此用药过程要密切观察，定期检查肝、肾功能。
2.6结核瘤是常见的病灶之一，本组１１例浸润病灶中有２例，占18.2％，缘“结核瘤”系一有完整包膜包裹的干酪块，其中血管已断栓，药物难到达，疗效欠佳，但据观察，凡直径<2㎝者性质较稳定，又要严密观察下以抗痨化疗为主，完全控制或长期不变。如果直径〉2cm，则易于溶解播散，主张外科切除，尤其年龄在40岁或偏大者，因为肺癌常在肺部以孤立性结节状病灶出现，根据T.ISHIDA（7）报导，结构瘤外科切除治疗本来最少有二大疑虑，一：结核菌播散；二：支气管胸膜瘘形成，认为肺段切除属禁忌，推荐肺叶切除，再规定给病人术后6—9个月的抗痨化疗则未见—例术后病灶复发和并发症的发生。
本文关键字：结核防治,肺结核,结核,抗结核药
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