艾滋病合并肺结核的影像学特征及其与CD4+T淋巴细胞的相关性

Radiological features of AIDS complicated by pulmonary tuberculosis and the association with CD4+ T lymphocytes

陆普选　 余卫业　 朱文科　 刘艳　 刘锦清　

摘　要：

目的：探讨艾滋病合并肺结核病的影像学特征及其与CD+4 T淋巴细胞的相关性.
方法：回顾性对照分析26例艾滋病晚期合并肺结核患者与60例单纯性肺结核患者的胸部X线表现、CD+4 T淋巴细胞的检测结果.
结果： (1) 胸片结果显示:艾滋病合并肺结核患者较单纯性肺结核患者出现较多淡片状模糊阴影(53.8%与8.3%;P<0.01)、粟粒结节影(23.1%与5.0%;P<0.05)、胸内淋巴结肿大(34.6%与8.3%;P<0.01)及肺外结核(23.1%与3.3%;P<0.05),较少表现为上肺野或肺尖部病变(23.1%与76.7%;P<0.01)、实变或密度不均匀增高影(11.5%与71.7%;P<0.01)、合并空洞影(7.7%与30.0%;P< 0.05);二者胸腔积液差异无统计学意义(11.5%与20.0%;P>0.05).(2)CD+4T淋巴细胞检测结果显示:26例艾滋病合并肺结核患者与31例单纯性肺结核患者的CD+4 T淋巴细胞相对数分别为(5.0±6.4)%与(65.3±1.5)%,两者比较差异有统计学意义(P<0.01);26例艾滋病合并肺结核患者中,CD+4 T淋巴细胞计数<50个/μl的15例患者均为不典型肺结核,CD+4 T淋巴细胞计数为50～100个/μl的4例中,有3例为不典型肺结核,而4例CD+4T淋巴细胞计数为>100～200个/μl与2例>200个/μl的病例中,不典型肺结核分别为2与0例.结论：艾滋病晚期患者影像表现多不典型,这与CD+4T淋巴细胞计数明显减低有关.因此了解艾滋病合并肺结核的影像特征与CD+4T淋巴细胞的相关性,对于艾滋病患者的早诊断、早治疗、早隔离具有重要的意义.

关键词：
获得性免疫缺陷综合征; 结核,肺; 放射学; CD+4淋巴细胞计数

　　艾滋病与结核病在全球的流行和传播,已成为不争的事实,日益备受关注[1]。肺结核是艾滋病最常见的机会性感染之一,二者相互影响,互为因果[1,2]。据报道艾滋病合并肺结核的影像表现不典型[3 8],并认为与患者的细胞免疫功能破坏有关[3,9],这给患者的早期诊断带来很大困难。笔者搜集我院1996至2004年确诊的26例艾滋病合并肺结核患者与60例单纯性肺结核患者的相关资料,回顾性分析艾滋病晚期合并肺结核的影像特征及其与ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞的相关性,以利于患者的早诊断、早治疗与早隔离。

对象与方法

    一、一般资料
    搜集确诊的艾滋病合并肺结核患者26例,男21例,女5例,年龄16～46岁,平均年龄为(28±8)岁;选择近期入院的初治肺结核患者60例,男34例,女26例,年龄18～50岁,平均年龄(30±8)岁,两组年龄比较差异无统计学意义(Ｐ>0 05)。
    二、艾滋病与肺结核的诊断标准
    1.人类免疫缺陷病毒(ＨＩＶ)感染/艾滋病诊断标准:参照1993年美国疾病控制中心发布的诊断标准。ＨＩＶ抗体阳性经深圳市疾病控制中心艾滋病实验室用蛋白电泳印迹法确认。
    2.肺结核的诊断标准:(1)痰、胸腔积液结核分枝杆菌阳性或淋巴结、胸膜、肺组织活检证实结核者;(2)有明显结核中毒症状;(3)抗结核抗体(抗ＴＢ Ａｂ ＩｇＧ)吸光度值≥0 30或蛋白纯化衍生物(ＰＰＤ)试验中、强度阳性;(4)胸片有典型肺结核影像改变;(5)抗结核治疗有效。具备上述诊断标准第1项或2～5项者,诊断为肺结核。
    三、Ｘ线平片检查
    所有患者均摄有胸部正侧位片,由两位影像专业医师采用盲法进行胸片分析,主要观察病灶部位、形态、密度、空洞、淋巴结肿大、胸膜改变以及肺外结核情况。将胸部结核分为不典型与典型肺结核:不典型病变表现为上叶前段或下叶(除背段外)斑片或大片状融合性模糊影、粟粒结节影,纵隔、肺门淋巴结结核、胸膜改变等;典型肺结核表现为上叶尖后段或下叶背段大片状密度不均匀增高实变影,合并空洞、增殖性病灶等。
    四、ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞检测应用
    ＣｏｕｌｔｅｒＥｐｉｃｓＸＬ流式细胞仪(美国ＢｅｃｋｍａｎＣｏｕｌｔｅｒ公司)及法国Ｉｍｍｕｎｏｔｅｃｈ公司的三色荧光标记的单克隆抗体试剂盒分析检测外周血ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞的相对百分数,白细胞分类计数的淋巴细胞总数乘以相应的ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞亚群百分数,即为ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞的绝对数。
    五、统计学处理对计量资料采用ｔ检验,分组资料检验采用卡方检验或精确四格表方法,所有检验α均为0 05。由ＳＰＳＳ10 0软件包完成统计学分析。

结果

    一、胸部Ｘ线表现
    艾滋病合并肺结核患者较单纯性肺结核患者出现较多淡片状模糊阴影、粟粒结节影、胸内淋巴结肿大及肺外结核,较少表现为上肺野或肺尖部病变、实变或密度不均匀增高影及合并空洞影。在胸膜积液、病变大于4个肺野与出现斑片、大片状影方面,差异无统计学意义(图1～7,表1)。

图1　艾滋病合并肺结核患者(男,35岁),ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞计数为85 0个/μｌ。左侧位示肺门结节状密度增高影,边缘尚清晰,其他肺野未见异常密度影,诊为左上肺及肺门淋巴结结核　图2～7　艾滋病合并肺结核患者(男,36岁),ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞计数为45 6个/μｌ。图2右上肺第2前肋间可见1.5ｃｍ结节影,右心膈角可见片状不均匀密度增高影,双肺满布斑点状影,大小不等,多为粟粒样阴影,右肺门影增大,心影增大。图3肺野内可见大小不等粟粒样阴影,中叶呈带状密度增高影,肺门影增浓,主肺动脉窗显示不清,后肋膈角变钝。图4抗炎治疗后两肺粟粒样阴影增多,以两中下肺野为著,右上肺可见结节密度增高影。图5高分辨率ＣＴ示粟粒样结节影更加清晰,右下叶背段1.5ｃｍ结节影边缘更清晰,有胸膜粘连,局部胸腔内见少量胸腔积液。图6纵隔窗示主肺动脉窗及隆突下可见多个肿大淋巴结,周边强化,其内密度较低,并可见结节影与少量胸腔积液。图7ＣＴ显示心包积液与右侧胸腔积液,中叶不张

    二、ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞检测结果
    26例艾滋病并肺结核患者与31例(31/60)单纯肺结核患者均行ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞检测,结果分别为(5 0±6 4)个/μｌ与(65 3±1 5)个/μｌ,二者比较差异有统计学意义;对ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞计数<100个/μｌ、100～200个/μｌ、>200个/μｌ分层后,艾滋病合并典型与不典型肺结核患者的病例数分布情况见表2;19例ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞计数<50个/μｌ、50～100个/μｌ的艾滋病合并不典型肺结核患者病例数分布情况见表3。

讨论

    艾滋病合并肺结核与单纯性肺结核相比较的结果显示:艾滋病合并肺结核的胸部影像特征多表现为下肺野炎性渗出改变,粟粒性肺结核及肺门、纵隔淋巴结肿大或肺外结核等不典型肺结核征象(图1),上肺野或肺尖部的增殖性、干酪性病灶少见,病灶内合并空洞或纤维化等继发性肺结核的特征少见,这些征象与传统的单纯性肺结核典型征象明显不同。上述改变的主要原因是引起肺部结核病灶的形成机制不同所造成的。单纯性肺结核患者早期肺部出现淡片状阴影,呈云絮状或出现胸内淋巴结肿大等肺结核原发综合征的表现,这主要是患者尚未形成对结核分枝杆菌的体液或细胞免疫造成的。发生于儿童者,早期可不出现特殊临床表现,如患者免疫功能低下,则可造成血液播散性或肺外结核等。而成年人多由于少量接触结核分枝杆菌后,对其形成免疫反应,不同阶段出现增殖性病灶或干酪性改变,表现为密度不均匀增高阴影,可出现空洞、增殖、纤维化等改变;多发生于上肺叶尖后段或下叶背段;这些均为成人继发性肺结核的特征。但艾滋病合并肺结核患者的影像改变不同处主要是免疫功能遭到严重抑制或破坏的结果。这是由于艾滋病主要感染ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞,导致ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞耗减,继而导致巨嗜细胞、细胞毒Ｔ细胞、自然杀伤细胞、Ｂ淋巴细胞功能低下,限制病灶的扩散,病变表现为斑片或大片状淡薄肺叶炎性征象。感染可进一步波及淋巴结(肺门、纵隔)乃至血行播散,引起播散性结核病、结核性脑膜炎、肺外结核等。更重要的是抑制结核分枝杆菌生长的巨嗜细胞能力降低,变态反应低下,不能使肺组织产生干酪性坏死,则不能形成空洞基础,也就说明艾滋病患者较少形成空洞的原因。另一方面限制病灶发展的郎罕巨细胞及纤维母细胞功能受抑,患者不能形成结核性肉芽肿,这是造成病灶不典型的又一原因。
    国外关于ＨＩＶ阳性合并肺结核与单纯性肺结核的对照研究结果显示[4,8]:淋巴结肿大(9.3%～51.0%与1.9%～13.0%)、粟粒性病灶(2.3%～9.8%与0%～8.0%)、胸腔积液(16.0%～38.0%与6.6%～6.8%)及出现空洞(33.0%～59.3%与71.7%～78.0%)的发生率与本组结果有所不同,可能与选择病例特征、人种以及其他因素有关。本组病例均为住院患者,多为艾滋病Ｃ3期,免疫功能严重耗竭,因此出现较多的粟粒性病灶及淋巴结肿大,空洞形成较少。艾滋病合并胸腔积液的发生率少于文献报道,尚不能肯定与抗病毒药物的相关性,其统计学并无显著差异,可能与样本量小有关。但所见的3例患者有双侧胸腔积液,其中有2例合并心包积液(图2～7),并可见到胸内或肺外淋巴结结核,这与单纯性肺结核的反应性胸腔积液不同。本组血行播散性肺结核中有3例呈现散在分布、疏密不一的小结节状阴影,直径多在3～5ｍｍ,不同于常见的粟粒状阴影。浸润型肺结核多数呈现均匀一致的片絮状阴影,极似急性细菌性肺炎,缺乏一般肺结核渗出、增殖混同存在的“多形态”特征性表现。中下肺及上叶前段等非好发部位一样常见。肺叶、肺段分布差异不显著,与国内报道相似[9]。
    本组结果显示,艾滋病合并肺结核影像特征与患者ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞的免疫功能损害有关。比较艾滋病合并肺结核与单纯性肺结核的ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞相对数的均数有明显差异,表明艾滋病患者ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞严重受损,造成限制结核分枝杆菌的细胞免疫功能抑制,导致患者胸部出现不典型肺结核的特点。Ｋｅｉｐｅｒ等[10]比较了ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞计数与影像表现的关系。ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞计数小于0.2×109/Ｌ的26例患者中,有21例胸部出现不典型的Ｘ线表现;而ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞大于0.2×109/Ｌ的9例中仅有1例(Ｐ<0.01)。胸部出现典型肺结核与不典型肺结核患者的ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞计数平均分别为0.323×109/Ｌ与0.069×109/Ｌ(Ｐ<0.01),这进一步证明ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞的量值与胸部病灶的特征具有相关性。艾滋病合并肺结核的胸部影像表现不典型,多为下肺野淡片状模糊影,粟粒性改变,胸内淋巴结结核与肺外结核,少见干酪性或增殖性病灶及空洞性改变,这些特征与ＣＤ+4Ｔ淋巴细胞的降低相关,因此对于艾滋病晚期合并肺部不典型的影像改变时,应早期排除肺结核的可能,有利于患者的治疗与隔离。
 
基金项目：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心基金资助项目(200333)
作者单位：陆普选（518020,深圳市东湖医院放射科）　
　　　　　余卫业（518020,深圳市东湖医院肺科）　
　　　　　朱文科（518020,深圳市东湖医院放射科）　
　　　　　刘艳（518020,深圳市东湖医院传染科）　
　　　　　刘锦清（518020,深圳市东湖医院放射科）　

参考文献：

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[10]Keiper MD, Beumont M, Elshami A, et al. CD+4 T lymphocyte count and the radiographic presentation of pulmonary tuberculosis: a study of the relationship between these factors in patients with human immunodeficiency virus infection.Chest,1995, 107:74-80.

收稿日期：2004年7月28日

出版日期：2005年1月12日
 

本文关键字：获得性免疫缺陷综合征,结核,肺,放射学,CD+4淋巴细胞计数,CT,结核防治,结核,肺结核