【X线表现】 在平片上可见一个大叶或肺段呈致密的实变区，多见于右肺上叶。高电压或体层片示病变区内为蜂窝状或不规则的虫蚀样空洞影。同侧或对侧肺野内有多发播散性病灶。小叶性干酪性肺炎为两肺散在的小叶性实变，呈致密的斑点状，或融和为大片状影像。

⑷．慢性纤维空洞型肺结核 是以上各型肺结核发展的最后结果具有浸润、增殖、干酪、空洞等多种病理改变。主要病理特点为肺组织广泛性破坏，伴有干酪样坏死、空洞形成，大量纤维组织增生及支气管播散性的病灶。同时还引起肺气肿、支气管扩张及肺源性心脏病。临床症状时轻时重反复发作，如盗汗、低热、胸痛、气短、咳痰及咯血等。代偿功能强者也可无明显症状。痰中结核菌呈阳性。本型结核预后不良。

【X线表现】 一侧或两侧肺的上野呈大片状密度不均等的致密影，其中有多个大小不等的空洞，广泛的纤维索条影及新老不等的病灶。同侧或对侧肺下野常有支气管播散的斑点状影像。大量纤维组织增生，可使气管、纵隔向患侧移位。同侧的肺门向上移位，肺纹理呈垂柳状，肋间隙变窄，胸廓塌陷。一般可示胸膜改变，如胸膜肥厚与粘连等。

（四）结核性胸膜炎（Ⅳ型）  为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，结核性胸膜炎是一种常见疾病，为结核菌及其代谢产物进入胸腔引起的，亦可为邻近胸膜的肺内病变直接蔓延所致。在结核性胸膜炎发生的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。结核性干性胸膜炎X线片上一般不易显示，只有胸膜厚度达到2－3毫米时，方可在肺野的外围呈现一层密度均匀增高的阴影。广泛性干性胸膜炎肺野透亮度普遍轻度减低；结核性渗出性胸膜炎表现为胸膜腔积液的征象。少量积液时，可见肋膈角变钝，中等量积液时，可见下肺野均匀一致的密度增高影，其上缘为自外上方向内下方倾斜的弧形边缘。此为游离性胸腔积液的特征性X线表现。大量积液时患侧可呈广泛性均匀一致性密度增高阴影。

（五）其它肺外结核：（Ⅴ型） 按肺外结核的部位及脏器命名：骨、关节结核、肠结核、肾结核等。

1、骨结核：常侵犯长骨骺端、短骨、脊椎骨及手、足块状骨的松质骨。X线表现晚于临床表现，往往在临床症状出现数月后才有X线表现。主要X线表现为慢性、进行性骨质破坏和疏松。破坏区为圆形或卵圆形，边缘模糊，周围无硬化。破坏区内可有小死骨形成。骨膜反应较少见。病变易破坏骨骺软骨板和关节软骨板进入关节。常有冷脓疡及窦道形成。脓肿常有钙化。关节结核好发于髋、膝、肘、踝等关节。脊椎结核是最常见的骨结核病。多发于儿童和年轻的成年人，脊椎结核中以腰椎发病率最高，其次 是胸椎、胸腰段，多为单发，主要X线表现为骨质破坏，椎间隙变窄或消失，脊椎变形，冷脓疡形成和钙化。

2、肠结核：可分为溃疡型和增殖型，以溃疡型多见。肠结核好发于回盲部，溃疡型肠结核早期仅表现为激惹征，溃疡形成时，肠管边缘呈不规则锯齿状，为其特征。增殖型肠结核主要表现为肠管管腔变形、缩小。回肠末端结核多伴有盲肠或升结肠结核，伴有肠系膜淋巴结结核时，可见到斑点状或斑块状淋巴结钙化影。

3、肾结核：较常见，X线表现可见肾轮廓改变，局部外凸或分叶状，常见肾结核病灶钙化，造影检查可显示肾皮质脓肿影，肾小盏破坏，可见云朵状边缘不整的空洞影，或肾盏缺如，肾盂边缘广泛虫蛀样改变。肾结核常引起输尿管和膀胱结核。

三、鉴别诊断

（一）原发型肺结核的鉴别诊断

1、非结核性肺炎  典型的原发综合征较容易鉴别。如果肺门淋巴结有肿大不明显或者病灶周围炎范围较大掩盖了肺门淋巴结，增加了诊断的困难，应该与细菌或病毒引起的片状或节段性肺炎相鉴别。非结核性肺炎很少引起肺门淋巴结肿大。结核病变吸收缓慢，短期无明显变化，而肺炎一般在1－2周内就可清退。结合临床症状和体征，尤其是大叶性肺炎有明显的症状和胸部体征，而原发综合征常无明显的症状和体征。另外，结核菌素试验，白细胞计数等有助于鉴别诊断。

2、肺结节病  肺结节病如果表现为单纯胸部淋巴结肿大，则多为两肺门对称性多个淋巴结肿大，淋巴结边缘光滑。单纯一侧肺门淋巴结肿大者较少见。而结核性淋巴结肿大往往多见于一侧，如果两侧发病多为非对称性，其周围可见病灶周围炎。肺结节病人常无明显症状，而肺结核可有中毒症状。前者多见于成人，后者多见于儿童。

3、淋巴瘤  结节型肺门淋巴结结核应与淋巴瘤鉴别。淋巴瘤通常引起双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，单侧性少见，常常伴有全身表浅淋巴结肿大，而淋巴结核多为单侧性淋巴结肿大，伴有气管旁淋巴结肿大者少，经抗结核治疗后结核性淋巴结肿大可以缩小或消失。淋巴瘤有继续增大趋势，但淋巴瘤对放射治疗很敏感，经试验放疗后肿块很快缩小。

（二）急性血行播散型肺结核的鉴别诊断

1、肺含铁血黄素沉着症  两肺散在多数细小的点状阴影，以中、下肺野多见，而肺尖侧无病灶。因为是在慢性肺淤血的基础上引起的，所以两肺透亮度减低。心脏呈二尖瓣型。

2、血吸虫病  早期病变显示两肺弥散性粟粒状阴影，密度较淡，但阴影大小，形态和密度都不同，以两肺下野和内中带较多。再结合疫水接触史与血液中嗜酸性粒细胞增多，即可做出诊断。

3、血行播散性转移瘤  大量粟粒性肺转移，多见于血供丰富的原发瘤，如绒癌、肾癌、甲状腺癌，病变轮廓较清楚，密度均匀，大小不一，于两肺下部的病灶较上部多。

4、矽肺  结节多位于中、下肺野，常有肺气肿。有粉尘接触史。

（三）浸润型肺结核的鉴别诊断

1、干酪性肺炎与大叶性肺炎的鉴别：干酪性肺炎多见于右肺上叶，病变系多心性团絮状干酪灶的融合，其密度较大叶性肺炎高，但不均匀，其中可见不规则空洞。常有支气管播散灶，痰内可查到结核菌。

2、肺结核球与类圆形肺癌鉴别如下：

3、结核性空洞的鉴别诊断

⑴肺含气囊肿：X线表现囊壁一般较簿而整齐，周围肺野清晰，而结核性空洞周围多有浸润性病变或支气管播散灶，常有胸膜粘连，结核菌大多阳性。

⑵肺大泡：壁菲簿，其中无液体，可靠近胸膜。结核性空洞壁厚常伴有卫星病灶，查痰菌常阳性。

⑶癌性空洞：癌性空洞往往偏心性，壁较厚，可见癌性结节凸向腔内，使空洞内壁凹凸不平。

⑷肺脓肿空洞：空洞内有液平面，周围有密度均匀的实质浸润。肺结核空洞液平面较小且少见，周围有卫星病灶，痰内可找到结核菌。

作者：陕西省结核病防治院 放射科 梁矿立

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