肺结核是肺部常见的一种慢性传染病，早期症状轻微如低热、疲劳、咳嗽、咳痰等，有的病人可无自觉症状，因此常规X线检查及CT对结核病的诊断与防治工作均具有重要价值。CT更能发现平片不易发现的结核病灶及淋巴结肿大。

一、病因和病理

当人型或牛型结核杆菌浸入肺部后引起不同的病理改变，机体的免疫力和细菌的致病力都直接影响着病变的性质、病程和转归。基本病理改变主要是渗出与增殖性病变，前者为炎细胞和渗液充盈肺泡和细支气管形成肺泡炎，后者为结核性结节肉芽肿。在机体免疫力的影响下。两种病变互相转化，未被吸收的渗出性病变可发生增殖性改变，增殖性病变又可向周围发生渗出性改变。两者多为混合存在。

如机体抵抗力强并得到适当治疗时结核病变可全部吸收，钙化或形成纤维瘢痕而痊愈。如抵抗力低或治疗不妥病变可恶化；病灶可发生干酪样坏死。液化，由支气管排出形成空洞；结核菌可沿支气管播散到其他肺组织（支气管播散）；结核病菌通过淋巴管进入血流经右心，肺动脉形成肺内血行播散；还可直接侵入静脉形成全身性血行播散；病变也可向邻近肺组织浸润。

二、肺结核临床类型和X线表现：

由于结核病的基本病变，病理演变，病变播散和治愈等均较复杂，而X线表现亦多种多样，为了更好的表示病理性质，更好指导临床实践，1998年中华医学会结核病学分会重新修订了我国新的结核病分类方法，将结核病分为五个类型：

结核病分类

1．原发型肺结核（代号：Ⅰ型）：原发型肺结核为原生结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。

2．血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）：此型包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

3．继发型肺结核（代号：Ⅲ型）：继发型，可出现增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞病变为主等多种病理改变。

4．结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）：为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

5．其它肺外结核（代号：Ⅴ型）：其它肺外结核按部位及脏器命名，骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

（一）原发型肺结核（代号：Ⅰ型）：为初次感染的结核病，多见于儿童，临床症状不明显，有时午后低热，夜间盗汗，身体消瘦无力，咳嗽等。查体一般无阳性体征，如病灶周围渗出性或肺不张时，可有叩浊、呼吸音低或罗音等。

【X线表现】

⑴原发综合征：当结核杆菌侵入肺组织数周内在肺部发生渗出性病变，称为原发性病灶，其周围可产生较广泛的非特异性病灶周围炎。原发病灶可沿着淋巴管蔓延至肺内淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。故原发综合征为原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎三者所组成，这是原发型肺结核的典型表现。

①原发病灶：为急性渗出性炎症，呈云絮状或片状密度增高的阴影，边缘模糊，其直径约0.2－2厘米。病变多侵及右肺上叶下部，下叶的上部，接近胸膜处，很少发生在肺尖，有时发生于一个或数个肺段可呈干酪样坏死。当病变吸收后可不留痕迹，或是在愈合过程中的原发病灶显示境界清楚，密度较高的增殖性病变或是形成钙化灶等。

②淋巴管炎：自原发病灶显示一条或数条索条状较模糊的与肺门部相连的阴影，为引流性淋巴管炎。

③肺门淋巴结炎：肺门淋巴结或纵隔淋巴结肿大，多位于原发病灶同侧，以上三者相连呈亚铃形，称为原发综合征双极期。

⑵胸内淋巴结结核：有些原发综合征的肺内原发病灶已吸收或是纤维化或原发病灶较小，X线片上不能显示，而淋巴结内干酪样坏死严重，其愈合也较原发病灶缓慢，或者淋巴结的病变仍在继续发展，形成肺门或纵隔淋巴结明显肿大。X线表现分两型：

①炎症型  为肿大的淋巴结周围炎向肺组织浸润。X线显示肺门阴影增大，边缘模糊与正常肺组织界线不清，其中心略呈结节状。

②结节型  为淋巴结肉芽组织增生，其周围有结缔组织包绕。X线显示肺门区域呈圆形或卵圆形边缘清楚的密度增高的阴影，向肺野突出，以右侧为多见。如数个淋巴结肿大可呈分叶状，或融和成块状影像。当气管旁淋巴结肿大时，上纵隔突出。如多个淋巴结肿大，纵隔影呈波浪状增宽。隆突下组淋巴结肿大，在正位片上不显示，而在过度曝光片上，有时可见气管分叉角度增大，主支气管受压变窄；侧位片上，气管透亮带和气管前后的透亮带均可见肿大的淋巴结阴影重叠。以上影注意与轴位的肺静脉区别。当支气管受压时可形成肺不张，常见于右肺上叶及右肺中叶。

原发性肺结核大多预后良好，病变吸收后不留痕迹，或纤维化或钙化逐渐愈合。还有些病人因机体抵抗力低，原发病灶内干酪样坏死、液化，经支气管排出形成空洞，在病变区出现不规则、大小不等、形态不一、边缘模糊的透亮区。干酪样物质可沿支气管播散，严重时还可形成干酪样肺炎，若进入血流则形成血行播散型肺结核。肺内淋巴结内的干酪样坏死组织也可破入支气管或血管造成同样后果。

（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）系结核杆菌进入肺循环或体循环造成的血行播散。因结核菌浸入血循环的途径、数量、次数及机体的感受性不同。可分为急性血行播散型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。

⑴急性血行播散型肺结核  是由于大量结核杆菌一次或短时间内多次侵入血循环，而引起全身多个脏器粟粒结核病灶。肺部改变只为全身粟粒结核的局部表现，多见于婴幼儿。此型结核病发病急、有寒战、高热、头痛、昏睡、呼吸困难等症状，不少病人有肝脾肿大，血沉增快。

【X线表现】为两肺自肺尖至肺底部呈均匀分布，大小、形态相等和密度均匀一致的粟粒状致密阴影，所谓的“三均匀”是急性粟粒型肺结核特征性改变。粟粒的直径约2毫米左右，边缘较清楚。如伴有病灶周围渗出性反应，则边缘较模糊。密集的粟粒样结节可遮盖肺纹理，不易辨认正常肺纹理。

必须指出，发病初期X线表现不典型，此时仅见纹理增强或肺门有“颗粒感”，一般约2周左右才出现典型的结节。晚期粟粒阴影常有融和，可逐渐恶化，出现渗出性炎性反应，还可转化为干酪性病变。

⑵亚急性或慢性血行播散型肺结核  由于结核杆菌在长时间内反复地侵入血循环，在肺部形成的新旧性质不同的病灶，因抵抗力强，病变以增殖性为主。大多数病人有发冷、发烧或下午有低热，夜间盗汗、疲劳、身体消瘦等中毒症状。有时病人还有咳嗽、痰中带血、胸痛、血沉加快。结核菌素试验阳性。痰中结核菌有时阳性，在X线片上，病变分布不均，大小及形态不等，密度不同的斑点状阴影，“三不均”为其特点。病灶一般自一侧或两侧肺的上野开始，逐渐向下蔓延，其中有陈旧性纤维硬结及钙化灶，也有新的渗出性病灶等多种不同性质病变参杂一起。如机体抵抗力降低或治疗不当病变恶化，发生病灶周围炎、渗出性胸膜炎，甚至形成慢性纤维空洞型肺结核。

（三）继发型肺结核（Ⅲ型）  继发型，可出现以增殖病变为主，浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞病变为主等多种病理改变。

多见于成人。结核杆菌再感染途径有内源性和外源性两种：肺内结核复发或播散为内源性，而外源性则是结核杆菌再以外界吸入肺内。病人有食欲不振、疲劳、身体消瘦、午后发热和盗汗等较明显症状或查体时发现。化验检查血沉增速，结核菌素试验强阳性，痰中结核杆菌阳性率较高。继发型肺结核有以下几种X线表现：

⑴浸润病变为主的肺结核（即原浸润型肺结核）  早期多见于肺尖或锁骨下区为局限性渗出性病变。以后病灶中心出现干酪样坏死，周围有渗出性病变，则表现为云絮状边缘模糊的致密阴影。干酪样组织溶解液化排出后则形成空洞，为圆形或椭圆形透亮区。有时两肺下野伴有多个斑点状支气管播散性病灶。如病变进程较长，可形成陈旧性病灶，显示为纤维增殖性病变钙化，其边缘清楚。

⑵结核球或称结核瘤  为干酪性病变被纤维组织包绕而形成球形病灶，也可由阻塞性空洞充满干酪物质所形成。结核球多数为单发，少数也可有多发球形病灶，一般呈圆形或椭圆形密度增高的阴影，边缘较清楚、整齐，偶见较浅的分叶，密度欠均匀。病灶直径在2厘米或2厘米以上，大于5厘米者少见。

结核球中心的干酪灶可液化而形成空洞，其壁较厚。病变在愈合的过程中可产生下列几种钙化阴影：

①沿包膜下产生弧形钙化

②层状环行钙化

③斑点状钙化影

结核球附近肺野内可伴有增殖性或纤维化病灶，称为“卫星病灶”。结核球与肺门之间可见索条状阴影，且无淋巴结肿大，这些应与肺癌相鉴别。

⑶干酪性肺炎  机体抵抗力很低和对结核菌高度敏感的病人，因淋巴结内的干酪样物质或干酪样空洞穿破气管，大量结核菌迅速引起大叶性干酪样肺炎。病人有明显中毒症状，如高热、寒战、咳嗽、胸痛、呼吸困难、痰中带血等。听诊可听到湿性罗音、叩诊音浊。血沉增速，结核菌素试验呈强阳性反应。预后差，如不及时治疗可危及生命。

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