一、定义：

    难治性肺结核是指抗结核治疗二年以上痰菌仍持续或反复阳性者。

    二、病因：

    （一）肺结核抗治疗后，耐药问题严重，至少对Ｓ、Ｈ、Ｒ、Ｅ、Ｚ、Ｐ等主要抗结核药三种或三种以上耐药或全部耐药。

    （二）抗结核药物的毒副反应导致不规律用药而造成难治。

    （三）并存病（精神病、糖尿病、矽肺、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性溃疡、肾上腺皮质激素的应用等）和合并症（咯血、气胸、呼衰和心衰）的存在，使肺结核病人疗效不佳，造成慢性排菌而形成难治。

    （四）肺结核病人在抗结核治疗期间未管理，发展形成难治。

    （五）有些肺结核病人，初发时没有症状或症状不明显，致使发现延迟，在确诊时病变已较严重（病变范围广泛及有空洞），抗结核治疗效果不理想而成为难治。

    （六）个别病人年龄较大（＞60岁），机体抵抗力差，免疫功能减退，尤其细胞免疫功能低下，致使抗结核治疗难以凑效，造成难治。

    （七）个别患免疫功能缺陷性疾病的病人，合并肺结核易造成难治性；此类病人又称“无反应性结核”。

      三、症状、体征：

     （一）症状：

      １、全身结核中毒症状：午后低热，当肺部病灶扩散时可出现高热、消瘦、乏力，食欲不振、贫血、盗汗、女病人可有月经不调或闭经；无反应性结核发热等毒性症状可不明显。

      ２、呼吸道症状：咳嗽、咳少量白色粘痰或为干咳、痰血或咯血、气急胸闷、胸痛等。

    （二）体征：

     体温38以下，也可高达39－40，气管移位，胸廊塌陷，肋间隙变窄，叩诊浊音，呼吸音减弱，干湿性罗音，也可无明显病理性体征。

    四、检查

   （一）细菌学检查：痰涂片及药敏试验，菌型鉴定，必要时查L型菌及PCR检查。

   （二）Ｘ线检查：胸部正侧位片，必要时作体层或胸部ＣＴ，便于局部治疗。

   （三）血、尿、粪三大常规、血沉、肝功、血糖及尿糖，必要时查糖耐量试验。乙肝标志物（ＨＢＶm）、肾功能、肺功能、心电图等。  

（四）治疗过程的检查：每月复查痰涂片３次、肝功能１次，必要时查血，尿常规、血沉等。

   （五）抗结核药物血药浓度测定，以指导用药。

   （六）ＰＰＤ试验及必要的免疫学检查和病理检查。

    五、诊断

    １、抗结核治疗二年以上，痰菌仍持续或反复阳性者。

    ２、耐药问题严重，至少对Ｓ．Ｈ、Ｒ、Ｚ、Ｅ、Ｐ等主要抗结核药三种或三种以上耐药或全部耐药者。

   （二）分型、分期（见肺结核分型、分期之有关章节）。

    六、鉴别诊断

    难治性肺结核主要与非结核分枝杆菌病鉴别。

    七、治疗

   （一）一般治疗：加强营养，注意体息，提高人体抵抗能力。

   （二）对症治疗：止咳祛痰、咯血时应用止血药物、发热时应用退热药物,必要时吸氧、吸痰等，均见有关章节。

   （三）抗结核治疗：

    １、药物治疗：

   （１）首先根据用药史，选择未用或少用的主要抗结核药物,或新的抗结核药物，或新的抗结核药物２－３种联合治疗。

  （２）根据药敏试验选择仍属敏感的主要或备用抗结核药合并治疗，新选敏感药物不少于２种。

  （３）其疗程强化期宜延长至３个月，３个月末菌仍阳性者延长至４个月，总疗程８－１２个月或更长为宜。

  （４）改变给药途径：

    ①、静脉给药：Ｈ、P、Ｋ、ＤＫ、ＯＦＸ均可静滴。

    ②、局部给药：经鼻导管、纤支镜、雾化吸入或经胸壁向空洞壁内注射抗结核药物。

    ③、增加药物剂量：如在监测肝功条件下，在血药浓度测定指引下，将Ｈ改为400－600mg/d，Ｐ改为12－18g／d，Ｒ改为600mg/d。

    ④、合并应用免疫增强与中草药制剂：白介结核特异性转移因子、优福宁、结核灵、回生灵、猫爪草等。

    ⑤正确处理肺结核的并存病（糖尿病、矽肺、肝病、精神病、肾上腺皮质功能民常、消化性溃疡及妊娠等）。

    ⑥并发症的处理：咯血、气胸、呼衰、心衰及合并感染等（均见有关章节）。

    ⑦患者管理：强化期住院或监化，继续期全程管理或随访管理。

    二、外科手想方术治疗

    耐药达三药以上，病变局限一叶或一侧肺功能尚可，MBC＞预计值70％，应及早争取手术切除。

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